耿小勇

右心室心肌病又称为致心律失常性右室心肌病，为右心室心肌组织被纤维脂肪组织进行性替代而导致的一系列综合征。治疗方案需要根据病情表现决定，具体情况如下： 1、心率失常：可表现为折返性室性心动过速、室颤等相关心律失常，可酌情应用胺碘酮等抗心律失常药物。对于药物治疗无效或既往有猝死病史的患者，推荐埋藏式转复除颤器植入来改善临床结局； 2、右心功能衰竭：出现体循环淤血体征包括颈静脉怒张、胸腔积液、腹腔积液、心包积液、双下肢水肿时，可酌情应用利尿剂治疗消除水钠潴留，改善患者体征； 3、无明显表现：仅X线或心脏彩超发现右室扩大，一般密切观察病情变化并定期随诊即可。

心肌梗死尤其是大面积心肌梗死后，由于心肌组织坏死被瘢痕取代，室壁运动可减弱，后期部分心室肌出现矛盾运动，形成室壁瘤。对于较大的室壁瘤，尤其是并发心室附壁血栓，反复出现恶性心律失常及血栓栓塞性并发症，内科治疗无效时可行外科手术切除室壁瘤，进行心室肌缝合重建治疗。如果无上述相关严重并发症，可实行内科保守治疗。此时主要应用血管紧张素转换酶抑制剂如贝那普利、培哚普利等，β受体阻断剂如美托洛尔、比索洛尔等，以及醛固酮受体拮抗剂如螺内酯，抑制心肌重构和心腔扩大，改善室壁瘤相关心肌功能不全、心力衰竭。同时可应用β受体阻断剂如美托洛尔、比索洛尔，Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮等，有效治疗室壁瘤并发的快速性心律失常。对于形成附壁血栓或既往有血栓栓塞性并发症的患者，可予以达比加群或利伐沙班进行抗凝治疗，改善血栓栓塞性并发症。同时应积极进行冠脉血运重建，如冠脉介入治疗、冠脉搭桥等，改善心肌供血，抑制心肌重构，改善室壁瘤患者预后。

高血压为多因素疾病，较多因素均可影响血压，饮食为重要方面。首先强调低盐饮食，盐敏感性高血压人群通过限制盐的摄入可明显降低血压。普通高血压患者通过限盐亦可降低血压。若高血压患者合并存在其他疾病，如高血脂、糖尿病，此类人群饮食控制更加严格，高热量、高脂肪，肉类、蛋黄、鱿鱼等含胆固醇较高的食物均应限制，应多食用绿色蔬菜。

饮酒后可刺激交感神经释放神经递质，如多巴胺、多巴酚丁胺等，这些神经递质介导一系列生理学效应，包括心肌收缩力增强、心率增快、血管收缩等，就可使人体出现心率增快、心慌、脸红等表现。对于普通患者此类生理学效应可能无太多危害，但心脑血管疾病患者，酒精摄入可增加心率、增加心肌耗氧，增加患者心脑血管事件发生率，所以特殊人群应尽量减少酒精摄入

心肌梗死和心绞痛均为冠心病的不同表现。血管冠状动脉狭窄较轻时表现为心绞痛，即阵发性胸闷，持续时间较短，当狭窄程度越来越重，血管完全闭塞便可发生心肌梗塞。因此心绞痛和心肌梗死为同一病的不同发展阶段，临床表现相似。心肌梗塞前期症状如下： 1、安静休息或稍微活动后即可出现症状； 2、心绞痛持续10-20分钟，甚至更长时间； 3、症状较以往加重，胸痛持续时间变长，且伴随大汗、乏力等。

冠心病的常用检查方法如下： 1、冠状动脉造影：用于确诊冠心病，并明确其严重程度，是冠心病检查的金标准；如冠状动脉狭窄75%以上需介入干预，严重者建议行搭桥手术； 2、冠状动脉CTA：为无创检查，相对于冠脉造影准确率精准度稍差，优势为无创，可观察冠状动脉的狭窄程度。 除以上检查，其他检查需综合考虑，如心电图、运动平板实验，应结合患者临床症状和客观检查化验结果综合考虑。

冠心病的药物治疗如下： 1、冠心病相关危险因素控制：患者可能合并存在其他基础疾病，如高血压、高血糖、高血脂，此类疾病可推动冠心病进展。口服降压药物、降糖药物、他汀药物进行治疗； 2、冠心病药物治疗：通常应用扩张冠状动脉、改善心肌缺血药物，基础用药有硝酸酯类、消心痛、单硝酸异山梨酯类药物；降低心肌耗氧药物，有倍他乐克、比索洛尔等；抑制血管痉挛，有地尔硫卓类药物。建议患者根据自身情况，遵医嘱用药。

冠心病患者发病基础为供应心脏的冠状动脉发生狭窄、血液供应不足，出现相关症状或严重并发症。任何运动均可增加心脏负担、心肌耗氧量。因此根据不同情况选择不同运动方式。若严重狭窄甚至心梗，应注意减少运动量，推荐有氧运动，如太极拳、慢走。而跑步机上持续快速跑步或暴走、哑铃此类强负荷运动，易增加心肌耗氧，将稳定斑块变成不稳定斑块，引起斑块破裂导致冠心病相关事件，因此应减少此类运动。

酒精性心肌病通常无需手术治疗，仅需内科治疗。酒精性心肌病是指长期酗酒，酒精摄入过多，而造成心肌细胞结构、功能改变，从而出现一系列综合征。治疗主要包括以下几点：1、戒酒治疗：避免酒精摄入，防止进一步损害心肌细胞，加重病情；2、对症治疗：针对酒精性心肌病，并发的心腔扩大、心力衰竭，积极应用利尿剂、强心剂，改善血流动力学。同时应用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂等，抑制心肌重构，避免心腔进一步扩大，改善患者预后；3、并发症治疗： 针对酒精性心肌病，并发的各种心律失常，酌情应用抗心律失常药物，积极治疗室性早搏、室性心动过速等心律失常。必要时针对危险性心律失常，如持续室性心动过速、心室颤动，行埋藏式转复除颤器置入，避免猝死等并发症。同时对于明确有心室附壁血栓形成，或既往血栓栓塞性并发症病史者，应用华法林、达比加群、利伐沙班等抗凝治疗，改善病人预后。

心肌梗死Killip分级主要应用于急性心肌梗死的心功能分级，心肌梗死KillipⅠ级是指心肌梗死患者无肺部啰音，心功能尚处于基本正常状态，但由于急性心肌梗死本身即为危重症，仍为严重病变。急性心肌梗死KillipⅠ级患者应进行综合治疗，密切注意病情变化，改善患者预后，主要处理方法如下：1、积极重建血运：如进行静脉溶栓治疗、冠状动脉介入手术、支架植入手术，或球囊扩张治疗、冠状动脉搭桥治疗，恢复缺血区域心肌灌注，挽救濒临坏死心肌，改善缺血损伤心肌功能；2、抑制血栓形成：应用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血管药物治疗，抑制动脉硬化进程，抑制血栓形成。形成附壁血栓时，可应用达比加群、利伐沙班等抗凝药物治疗；3、控制血脂、血压、血糖达标：应予以他汀类调脂药物，控制低密度脂蛋白胆固醇达标，将其降至1.4mmol/L以下，且需控制血压、血糖达标；4、控制相关心律失常：应警惕心肌梗死并发相关心律失常，以及心力衰竭的进展变化，明确心律失常的患者可酌情应用β受体阻断剂、胺碘酮等药物控制相关心律失常。