李善会

股骨颈骨折其治疗一般分两种情况，多见于老年人，60岁以下患者采用内固定进行治疗，60岁以上患者一般采用关节置换方法进行治疗，但不绝对。股骨颈骨折分型较多，国外分型包括Garden一型、Garden二型、Garden三型、Garden四型。国内分型根据部位分为头下型、经颈型、基底型和颈中型骨折。头下型和颈中型骨折股骨头血运较差，即使固定后股骨颈骨折不愈合率和股骨头坏死率较高。 所以头下型和颈中型以及经颈型骨折的老年人一般都采用关节置换，即髋关节置换方式进行治疗。年轻人一般采用固定方式进行治疗。基底型骨折一般也采用固定方式。因为股骨颈骨折患者大部分都是老年人，年轻人发生率较低，所以老年人为改善生活质量，一般根据骨折类型采用关节置换方式较多，采用固定方式较少。

首先强调骨折患者术后康复锻炼较为重要，因为股骨远端骨折存在特殊性。股骨远端即髁间、髁上骨折，此部位骨折因为和腘动脉、腘静脉、胫神经、腓总神经较近，所以锻炼需要根据以下几点： 1、骨折类型； 2、有无血管神经损伤情况； 3、是否经过坚强固定，对于单纯股骨髁上和髁间骨折，术后固定牢靠，术后第一天开始锻炼膝部周围肌肉，防止周围血栓或膝关节功能发生障碍。 同时需要加强下肢功能锻炼，防止血栓形成，因为血栓危害较严重。如果患者合并血管损伤，需要根据血管损伤程度选择合适方法进行锻炼。

股骨头骨折较少见，大部分股骨头骨折都合并髋关节脱位，单纯发生股骨头骨折患者较少。所以一旦发生股骨头骨折，需要明确股骨头骨折的骨折块大小，一般股骨头骨折块越大，坏死率越高，且股骨头血运较差，愈合能力较差，所以股骨头骨折发生股骨头坏死率较高。股骨头骨折大部分合并髋臼骨折，所以对于髋臼周围关节囊的血运造成破坏，股骨头骨折发生骨不愈合或骨头坏死甚至髋关节炎几率基本达到50%。所以股骨头骨折患者需要早期治疗，争取6小时以内进行手术，避免因手术过晚导致血运更差，丧失血运供应最好时机。

股骨远端骨折治疗方式与骨折类型、患者年龄、受伤机制、软组织情况有关。对于股骨远端骨折手术方法较多，可以通过外固定支架进行，特别是软组织条件较差伴随血管损伤甚至神经损伤，通过外固定夹来恢复骨折对位、对线。若软组织条件良好，可以通过远端髓内钉髓内固定。如果患者软组织条件很好还可以通过钉板系统进行股骨远端固定。 股骨远端骨折包括粉碎骨折、单纯骨折、单髁骨折、双髁骨折、髁上骨折、髁间骨折等。儿童骨折一般采用外固定治疗方法，进行保守治疗。成年人骨折一般采取手术进行治疗。

股骨髁间骨折是指股骨下端膝关节周围骨折，股骨髁间骨折属于下肢较严重骨折，骨髁包括内髁、外髁。内髁和外髁组成膝关节重要部分，所以髁间骨折涉及到关节内骨折以及关节稳定，所以股骨髁间骨折患者一般要求手术治疗。手术治疗的目的是恢复股骨力线以及股骨髁平整，即解剖平整，防止术后创伤性关节炎的发生。 髁间骨折患者需要根据骨折类型决定治疗方式，部分骨折可以保守治疗，大多数都进行手术治疗。对于股骨髁间骨折，因为其作为膝关节的重要组成部分，临床医生会相对较重视，所以临床要求解剖对位、恢复力线以及恢复关节面平整。

股骨头骨折恢复时间需要依据骨折部位、骨折块大小、有无合并髋臼骨折以及软组织损伤情况来决定，其恢复较慢，最少需要1年时间才能恢复。股骨头骨折是髋关节中较严重的骨折，存在不长和坏死几率，所以恢复期较慢，约需要1-1.5年。股骨头骨折一旦发生需要早期手术，抢救股骨头来避免出现骨不连或者骨坏死的情况。 股骨头骨折一般由较大暴力所引起，大部分为年轻人，老年人发生股骨头骨折较少。因为年轻人骨骼结实，所以受较大暴力导致股骨头骨折的发生率较高。引起股骨头骨折损伤不单是股骨头，同时还伴随软组织损伤，软组织主要供应股骨头血运，一旦软组织损伤，则供应股骨头的血运较差。

脊柱骨折手术包括颈椎、胸椎、腰椎、骶椎手术等，每个部位骨折其手术方法不同，恢复时间不同。所以脊柱骨折以后需要根据年龄、脊柱骨折损伤程度，来判断手术恢复时间。同时还要根据脊柱骨折有无合并神经损伤，有无合并其它脏器损伤，来考虑恢复时间。单纯脊柱骨折进行轻微损伤手术固定，一般需要3个月到半年恢复。如果患者损伤较重，基本需要1年时间恢复。老年人骨质疏松、外伤较轻引起骨折通过微创方法恢复较快，一般1周即可恢复正常。所以脊柱骨折恢复时间与损伤程度、年龄大小、有无合并神经损伤或其它内脏损伤、远处损伤等有关。恢复时间有差异，所以需要根据具体情况听从医生的指导。

目前脊柱骨折国内外首选检查方法为X线检查，该检查花费少、时间短，可以明确脊柱的骨折部位以及程度。如果X线检查不够精细，可以进行CT检查，CT检查可以更准确、精细的明确骨折有无椎管占位或压迫、骨折类型、属于暴力骨折还是简单骨折，所以CT检查是检查脊柱骨折的重要方法。 部分患者合并神经损伤，最好进行磁共振检查，所以CT、磁共振、X光片各有优点，磁共振检查可以明确骨折属于新鲜骨折还是陈旧性骨折，可以通过磁共振明确神经受压迫程度、出血量、有无合并周围软组织损伤。

老年人脊柱骨折一般分两种，第一种由于强大暴力所致，例如高空坠落伤、车祸伤，骨折大部分较为严重，部分可能合并神经压迫症状。第二种由于轻微受伤所致，例如老年人骨质疏松，轻微扭伤可以导致脊柱骨折。单纯脊柱骨折患者，特别是老年人，症状较轻，可以保守治疗。如果患者出现局部疼痛，影响工作，影响生活质量，大部分60岁以上患者都是通过椎体成形，即微创进行治疗，效果良好。国内外对治疗效果较认可，恢复期较短，一周可以恢复基本生活和工作。 如果老年人属于粉碎骨折，存在椎管压迫以及神经症状，需要通过手术切开固定复位甚至融合、减压方式进行治疗。这种手术对患者创伤相对较大，恢复期相对较慢，所以脊柱骨折治疗需要根据患者年龄、受伤机制、具体损伤程度、有无压迫神经、有无其它并发症等综合选择治疗方法，不同个体脊柱骨折的处理方式不同。

骨盆骨折发生以后搬运较为重要，尽量减少搬运，因为骨盆属于环形结构，搬运以后容易导致骨折错位，造成第二次损伤。搬运时需要先稳定骨盆再进行搬运，因为搬运一次造成失血量较多。骨盆骨折出血较少，但由于搬运不恰当，导致患者出现缺血性休克甚至死亡，所以骨盆搬运需要在医生指导下进行。骨盆搬运一般先要简单固定以后再进行。 遇到骨盆骨折患者需要临时进行骨盆简单外固定，外固定以后再进行相关检查。整体进行搬运，不能出现身体在动腿不动的情况，需要作为整体移动。如果没有条件，采用简单的被单把骨盆从下面兜住，如果有条件最好放置外固定支架，固定以后再进行相关检查。搬运时注意生命体征是否稳定，如果生命体征不稳定则禁止进行搬运。