唐芳坤

血液引出体外有可能会凝固需要抗凝治疗，包括全身抗凝和局部抗凝，最常使用的全身抗凝用的是普通肝素和低分子肝素，局部抗凝最常见用的是枸橼酸抗凝。 普通肝素价格便宜使用比较广泛，而且静脉使用时半衰期比较短可以和鱼精蛋白对抗，就是用多了可以中和掉一些，血液透析时需要负荷量和维持量操作比较复杂，存在的风险有出血和肝素诱导性血小板减少症。 相较于普通肝素，低分子肝素抑制的抗凝因子就比较单一，主要为Ⅹ因子，生物相容性和药代动力学更为优越，从而血小板减少发生率比较低，低分子肝素的半衰期较长，非特异性结合比较少，抗凝效果更为可控，但是价钱稍微贵了一点，而且用多了没有药物对抗仍然有出血的风险。 枸橼酸，体内的钙是凝血因子，枸橼酸可以和血液中的钙结合导致血液不凝，输出端加入枸橼酸让血液不凝，输入端补充钙剂同时保证体外循环的低钙水平和体内钙离子稳定，枸橼酸抗凝安全有效不影响凝血系统功能，尤其适合在合并比较高出血风险的患者中使用，并发症可能会有低钙血症、代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。

需要血液净化一般是急性中毒，下面几种情况考虑血液净化治疗： 1、积极救治，比如洗胃、导泻、利尿和其它的支持治疗，病情仍然迅速进展； 2、症状严重，如意识障碍加重，出现低通气、低体温和低血压； 3、出现昏迷并发症，比如肺炎、败血症； 4、出现肝脏、心脏和肾脏损害，导致药物不能从正常途径排出去； 5、毒物及其代谢产物存在延迟效应，例如甲醇导致代谢性酸中毒、中毒性脑病和失明，百草枯造成肺纤维化，称为清醒着被活埋的毒物，需要血液净化来清除； 6、药物或者毒素及其代谢产物，用血液净化治疗清除代谢速度超过体内肝肾自然代谢或者药物促排的速度； 7、吸收量比较大可能造成严重后果或者药物达到致死量，哪怕暂时没有出现明显的临床表现也要尽早清除毒物； 8、中毒导致急性肾衰竭。

到病房医生没有立刻进行血液净化治疗，还在问东问西做一堆检查，会不会耽误病情或者是为了创收，no，是为了准确的了解病情更精准地为患者制定合理的治疗方案，包括透析方式、透析时间、抗凝方式、管路留置、病人的基础免疫力有没有传染病、治疗风险有多大、如何减低风险，除了血液净化其它的治疗要怎么样安排比较合理，其它的药物会不会在血液净化当中也被清除掉。还需要告知患者和家属将要做什么样的治疗，如何治疗才能达到更好的效果，取得患者的配合。除此之外，还需要硬件准备工作，就是透析通路问题，血液如何引出体外，需要有一定的通路。一般急性中毒血液净化不超过两周，普通输液抽血不能达到流量的要求，从大静脉比如说股静脉、颈内静脉置一根临时导管，将血液引出体外，净化完从另一个口回输体内就可以完成了。

避免血液透析并发症，具体如下： 1、加强与患者的沟通了解治疗的重要性，积极配合治疗至少不能捣乱，比如管子在直的时候里面的液体运行才更为通畅，有人特别任性喜欢蜷着腿，结果血引不出经常报警导致泵停，滤器里面凝血只能下机，既耽误治疗又浪费金钱； 2、要充分评估病情制定合理的诊疗方案，对于预计到有可能发生的并发症要做好应急预案； 3、医务人员规范操作严格消毒隔离，在治疗的过程当中避免其他闲杂人等逗留增加感染的机会； 4、加强监测，及早发现并处理问题，尽可能把一切不好的苗头扼杀在摇篮里，时不时测血压、抽血可不是看你不顺眼；5、家属配合医生准备合理的膳食，适当的床上锻炼，让患者心情愉悦也能减少并发症，让患者病情恢复的更快。

血液净化方式的选择，根据吸收毒物的性质和代谢特点以及治疗原理来进行选择治疗方式的。比如血液透析的原理是弥散，弥散就是溶质从高浓度往低浓度的渗透，一般溶于水，蛋白结合率低的小分子物质，容易被血液透析清除。小分子小于500D，比如甲醇、乙醇、安眠药、肾脏代谢的抗生素、抗结核药物，还有重金属中毒当中的铊、汞、锂等。血液滤过的原理是弥散和对流，主要是清除中小分子的物质，分子量小于5000D有水杨酸、苯妥英钠、鹅膏菌素和铁中毒等。血液灌流主要的原理是吸附，通过清除分子量比较大，大于5万D的分子，脂溶性比较高，和蛋白结合率比较高就是和蛋白结合在一起分子量更大的毒物和药物,临床最常见的有机磷、百草枯、毒鼠强。上述方式经常联合使用，而且越早使用效果越好，常见的有机磷中毒、百草枯中毒还有生化性中毒，血液透析和血液灌流联合应用效果都非常好。

血液透析常见的并发症有下面几点： 1、出血，用了抗凝药或者是穿刺点，或者是患者有应激导致的胃出血等情况； 2、血栓的形成，有可能是因为抗凝不到位、长时间卧床，置管、管路、滤器等异物刺激血小板聚集，在血管内有一根比较粗的管子导致血液不畅而形成涡流，都可以造成血栓的形成； 3、发热，有可能是因为过敏或者感染出现； 4、感染，穿刺部位导管感染相关的可能性比较大； 5、空气栓塞，操作中免不了和空气结合造成栓塞； 6、管路不通畅，管子打折，附壁或者管内血栓、穿刺部位不佳都可以导致道路不通畅； 7、失衡综合征，发生在首次透析当中，由于体内溶质变化过快，从而出现头痛、恶心、呕吐等症状； 8、堵管、滤器功能丧失，主要是血栓导致的不得不下机，为了防止血栓回输体内，管路的血液就只能废弃了； 9、营养丢失、血细胞破坏和血小板减少，蛋白、电解质、微量元素等都会有所损失； 10、水、电解质、酸碱失衡，人不是机器所有治疗可以通过公式来推论，没有监测到位有可能会出现严重的并发症； 11、导管折断脱落等； 12、心律失常、血压不稳定，毕竟血引出来了会对循环系统造成一定的影响。

根据滤器纤维的不同和原理的不同，将血液净化分为血液透析、血液滤过、连续性动静脉血液滤过、血液灌流、免疫吸附、血浆置换、腹膜透析等。 血液透析主要是通过弥散机制来清除物质，对于小分子水溶性的物质清除效率较高，比如我常见的尿毒症当中的内源性毒物氨、尿酸、尿素，醇类甲醇、乙醇中毒，安眠药、抗生素里面主要是肾毒性的氨基糖甙类、万古霉素，还有一些抗结核类药，金属及其化学盐分比如铜、砷、汞，造影剂都可以被血透来清除。血液滤过对流的机制清除溶质和水分，对炎症等中分子物质清除效率比血透强，但是对毒素及电解质还有酸碱失衡纠正效果差。血液透析滤过是通过弥散和对流两种机制来清除物质，可以清除水中的小分子物质。血液灌流和免疫吸附主要是根据不同的孔径和电荷，利用异性相吸的原理吸附特定大小和电附的物质。血液灌流清除和蛋白质结合的物质，免疫吸附主要是特定的免疫球蛋白，血浆置换就是将血液引出来以后用仪器将血浆和红细胞分离，丢弃血浆再输入别人的血浆的操作。

血液净化治疗药物或者毒物中毒，可以清除人体内药物、毒物及具有毒性的代谢产物，降低人体毒物的浓度减轻毒物对人体的损害，在器官功能损害时替代和支持治疗可以维持内环境稳定为治疗赢得时间。打个比方来说，一个路口每小时可以供100辆车通过，恰逢节假日出游要通过路口的车每小时有1000多辆，里面还有好多快要报废的高排量尾气车，不仅堵车严重车里的人还要吃喝拉撒，还有宠物、一部分没有素质的人将吃的果皮、包装、宠物排泄物往外面扔，马路上迅速会堆满了垃圾，车里的人因为心情烦躁有时候还甚至下来活动一下拳脚，更影响了车的出行，靠车主自己的能力把车开出来不知道会什么时候造成什么样的后果。血液净化就相当于一部分分流，顺便可以把里面的垃圾清扫一下，维持秩序尽早恢复通行。

血液净化的适应症，急性肾功能衰竭的替代治疗，当出现少尿、无尿大于两天液体负荷过重，出现急性心衰、急肺水肿，还有高分解代谢的状态比如代谢毒素里面有肌酐，毒素迅速增长出现高钾血症、代谢性酸中毒等情况，需要做血液净化治疗。慢性肾功能衰竭俗称尿毒症，在中毒当中应用比较广泛，比如有药物、金属的中毒，金属当中主要是铊、汞比较常见大量吸收的时候，药物还有氯化物等，剂量都比较大的吸收体内以后，人体做常规的治疗后病情仍然持续恶化，出现毒物靶器官损害，导致其它系统功能明显减退。还有严重电解质和酸碱失衡的情况，在其它疾病当中比如免疫性疾病、肝性脑病、肝硬化腹水、高胆红素血症、高尿酸血症、高脂血症等都可以进行持续性血液净化。一般都是用急性肾功能不全合并有心衰、呼衰肾功能不全和重症电解质、酸碱失衡、脓毒症、全身的炎症反应综合征等。

血液净化没有绝对的禁忌症，但是在下面的情况可以加重病情危及到生命： 1、老年高危患者精神异常不能配合，或者不能合作的婴幼儿； 2、严重心脏疾病导致顽固性心衰、心律失常而不能够耐受血液引出体外循环，血液透析的风险比较大，常规的CRRT相对来说风险会比较小一点； 3、胃肠道或者其它地方才做了手术，有严重活动性出血的病人或者是严重出血倾向的病人，也可以选择无肝素或者局部抗凝的方式来完成； 4、晚期肿瘤等疾病的终末期导致全身衰竭的病人； 5、严重感染伴有休克的病人，可能生命体征都不能完成了； 6、颅内出血和颅内压增高，很容易随时有病情变化； 7、严重贫血，血液净化可能会损失、破坏红细胞造成贫血加重，也可以边输血边治疗。任何的有创操作都是风险和收益并存的，要看风险和收益哪个更大，正确的评估病情尽量减低风险。