刘文方

直肠瘘最多见的是肛瘘以及直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘，临床表现并不相同，具体危害如下： 1、直肠膀胱瘘的患者，大便可通过膀胱，再通过尿道排出，容易反复造成尿路感染，小便有气泡，还有粪渣随小便排出； 2、直肠阴道瘘的患者其粪便可从阴道漏出，容易反复造成会阴感染、阴道感染，甚至引起盆腔炎； 3、直肠与肛门周围皮肤形成瘘管，根据瘘管位置的高低，临床表现不一。低位肛瘘仅仅是肛门周围反复存在感染，脓液从瘘口流出，而高位肛瘘除瘘口有脓液流出之外，有时还会有粪便、气体从瘘口排出。 直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘容易引起反复感染，可以引起感染性休克。肛瘘反复存在脓液排出，当发展到一定的时候，外壳闭合，闭合以后又可形成肛周脓肿，引起发热、疼痛，脓肿溃破以后又形成肛瘘，对患者的生活将会有很大影响。需根据病因进行治疗，宫颈癌放疗后引起直肠阴道瘘，处理将有一定困难。往往先制作人工肛门，通过保守治疗如果不能愈合，这些要进一步手术。

肠息肉手术后饮食恢复需要根据手术类型决定，具体如下： 1、内镜下摘除息肉，特别是冷切除的患者，手术后6小时可以进食； 2、ESD手术一般禁食24-48小时； 3、外科手术肠切除、肠吻合的患者需等待肠功能恢复两三天后，才能够恢复饮食。 恢复饮食的初期进行流质饮食，因为流质大多在小肠可被吸收，因此到达结肠的成分很少，从而可使粪便很少。2-3天后过渡至半流质饮食，如面条、稀饭等，2-3日后恢复正常饮食。息肉摘除以后，早期应避免暴饮暴食，避免食用刺激性食物，以免刺激肠蠕动。

胃部生长息肉的原因较多，如胃部炎症、长期口服质子泵受体抑制剂、幽门螺杆菌感染等情况下容易引起胃息肉，还有一种是遗传性基因突变引起，如黑斑息肉综合征，患者往往整个胃肠道都会存在息肉。 胃息肉的处理需要具体分析，首先取活检。胃息肉包括腺瘤性息肉、增生性息肉，腺瘤性息肉往往称为癌前病变，因此需要及时处理，长时间不予处理容易发生癌变。增生性息肉可以随访，而对于质子泵受体抑制剂引起的息肉，患者应尽量减少药物的应用。

肠息肉治疗分为肠镜下摘除和外科手术切除，术后常见并发症如下： 1、出血：肠镜下摘除出血量少，通过药物治疗，给予止血药物、血管收缩剂，往往可以达到止血，必要时于肠镜下通过钛夹夹闭； 2、穿孔：特别是内镜下治疗穿孔，假如时间较短，可经过内镜夹闭穿孔，禁食，进行营养支持，愈合以后开始恢复饮食； 3、吻合口瘘：保持引流管通畅，持续冲洗、外周营养支持，应用生长抑素减少肠分泌，促进穿孔逐渐愈合； 4、其它并发症：如肠粘连，鼓励患者手术后早期进行活动。

肠息肉手术后注意事项如下： 1、饮食：根据手术治疗的方式决定饮食的恢复时间，较小的息肉摘除一般在6小时以后即可进食，较大的息肉切除后一般要禁食24小时，肠切除、肠吻合后一般要等到胃肠道蠕动功能恢复以后再开始进食。进食循序渐进，先流质饮食，再过渡到半流质饮食、正常饮食； 2、活动：内镜下息肉摘除一般在6小时以后即可开始活动，稍大的内镜下治疗手术，一般主张患者卧床24小时。外科手术，肠切除、肠吻合以后主张术后24小时起来活动，而且对于外科手术主张早期活动，以减少粘连。但需注意，运动量要适度； 3、洗澡：内镜下治疗后患者一般在能够起来活动时即可洗澡，外科手术肠切除、肠吻合以后，一定要等到伤口拆线后2-3天，伤口完全愈合后洗澡，以免切口感染。

肠、胃息肉的发生机制不同，肠息肉病因如下： 1、遗传因素：如黑斑息肉综合征； 2、饮食因素：食用高脂肪、高蛋白、烟熏食物是重要诱因； 3、炎症因素：如溃疡性结肠炎、克罗恩病可引起肠壁黏膜破坏、反复增生，形成息肉； 4、感染因素：江浙地区为血吸虫病流行区，血吸虫卵沉于在肠壁可形成肉芽肿，反复增生可形成息肉。 胃息肉则可见于胃炎、应用质子泵受体抑制剂等。息肉形成以后，需要进行胃镜或肠镜检查，取病理活检以明确性质。息肉可分为腺瘤性息肉、非腺瘤性息肉。腺瘤性息肉称为癌前病变，需要及时处理，包括胃镜下摘除和手术切除，手术方式包括腹腔镜或开放手术。切除后行病理检查，若息肉恶变为癌，侵犯深度较深，则需进一步手术治疗。而对于炎症性息肉需针对原发病治疗，包括克罗恩病、溃疡性结肠炎。

肠切除后并发症如下： 1、小肠少量切除对日常生活的影响不大，而肠扭转、肠坏死切除很长一段肠管，剩下的小肠如果不足1m，手术后进食的营养物质不能被吸收，可能造成患者长期营养不良，对身体危害较大； 2、右半结肠切除，因为水分的吸收70%在小肠，30%在结肠，而水分大部分在右半结肠吸收。右半结肠切除后，可出现大便次数增多、大便变稀； 3、直肠切除吻合后，可造成前切除综合征，大便次数很多，有些患者甚至1天排便数十次。此时需相应使用药物减少肠蠕动，从而改善症状； 4、肠切除后吻合口狭窄，特别是瘢痕体质的患者，手术以后容易导致瘢痕增生，在相应吻合口连接以后，容易造成狭窄。一旦发生狭窄，可造成肠梗阻。对此可在肠镜下进行球囊扩张，若无法解决，需二次手术切除吻合口，重新将其吻合。

肠缺血坏死主要存在几个方面的原因，具体如下： 1、肠系膜血管栓塞，如果患者存在长期动脉硬化、栓子脱落，则可以引起肠缺血、坏死； 2、心脏病、慢性房颤可以造成血栓，血栓随血液循环到肠壁血管可造成肠壁缺血坏死； 3、肠扭转后血管受到压迫，可以引起出血、坏死。肠壁坏死以后，可以引起穿孔，肠内容物漏至腹腔可引起弥漫性腹膜炎，进一步发展可导致感染性休克，最后引起死亡。 肠缺血坏死一旦发生，患者要及时到医院就诊，明确诊断以后及时进行手术治疗。延误时间越长，弥漫性腹膜炎越严重，后果越不理想。特别是房颤的患者，平常一定要注意，出现腹痛应及时就诊。

肠管阵发性绞痛在医学上称为肠痉挛，引起肠痉挛的原因较多，包括功能性因素、器质性因素。功能性肠痉挛，如进食不当。治疗方面主要根据病因，给予抗生素进行抗感染治疗，并给予解痉药解除痉挛，减少疼痛。肠痉挛若由器质性疾病引起，如粘连性肠梗阻或肿瘤引起的梗阻，也可表现为阵痛，需要根据病因进行相应治疗。 粘连需肠梗阻可通过外科手术将粘连松解；肠管坏死时给予切除、吻合；肿瘤引起的梗阻则需要进行肿瘤根治术，将肿瘤及周围淋巴结切除后吻合；炎症导致的肠痉挛，如肠结核需要进行抗结核治疗，抗结核治疗九个月后再进行手术。若发生急性完全性肠梗阻，即使存在结核也要进行急诊手术，将狭窄段的肠管切除后进行吻合。但伤口难以愈合，因此往往将梗阻段切除以后，对近端肠管造瘘，制作人工肛门，等结核治愈后再将肠管放回腹腔进行回纳。

当结肠多发性息肉生长至一定程度时，血液供应不足可引起息肉坏死，或由于粪便摩擦引起息肉出血。息肉的出血量可大可小，出血量小可仅表现为大便隐血试验阳性，出血量大则可以引起休克。 因此大便隐血阳性一定要做肠镜检查，发现息肉时及时摘除。肠癌大部分由腺瘤转变而来，腺瘤阶段予以摘除，则以后癌变机会较少。腺瘤息肉一旦出血，患者需要及时就诊。首先行肠镜检查，明确出血性质，于肠镜下摘除大多能够解决。若发生恶变，则需根据治疗癌症的原则做根治性切除。