陈茹

这是非常常见的一种情况，大部分患者的健忘都是一过性的，可能与晚上休息不好、情绪不佳、过于劳累和注意力不集中相关。如果是这样，没有什么特别的处理，只要把生活习惯调整好即可。但是如果健忘持续存在、进行性地发展，并已经影响到了日常生活，甚至有些老年人出现了回家不记得路、不认识人，以及同时合并情绪和性格的改变，此时需要到医院就诊。治疗健忘就不单纯是健忘的问题，患者可能合并存在痴呆。治疗痴呆的药物有很多： 1、改善智能的药物：如多奈哌齐、美金刚等； 2、改善脑代谢的药物：如艾地苯醌，奥拉西坦等； 3、改善患者情绪、精神症状的药物：例如氟西汀、艾司西酞普兰、喹硫平、奥氮平等药物。 医生根据患者的实际情况开具处方。总之，出现了健忘的情况，不必太紧张。

保乳手术和淋巴清扫是两个概念，也是两个问题，不应该放在一起来考虑。不管是保乳手术还是乳房切除手术，对于腋窝淋巴结是否清扫是另外一个问题。早些年会对腋窝淋巴结进行经典的清扫，即对一站、二站、三站的淋巴结进行清扫。近些年来，前哨淋巴结的概念进入了乳腺癌治疗的领域，具体如下： 1、对于临床没有怀疑淋巴结转移的病人，常规先进行前哨淋巴结活检，如果前哨淋巴结活检是阴性，即没有淋巴结转移，默认临床上或者手术中只进行前哨淋巴结活检，不做腋窝淋巴结清扫; 2、如果术中前哨淋巴结活检是阳性，进一步做腋窝淋巴结的清扫，比如腋窝淋巴结一、二站的清扫。 所以，不管是保乳还是切除乳房，淋巴结的处理原则一样，和是否选择保乳手术关系不大。

三级预防包括一级预防，二级预防以及三级预防。具体如下： 1、一级预防是病因学预防，发现有什么原因可以直接导致乳腺癌的，要把原因引起因素去除；目前针对乳腺癌的一级预防没有绝对的因果关系，比如生育激素水平、家族史、病人年龄各方面综合导致的一级原因；目前一级预防无办法完全做到，只能把高危因素全部综合在一起，然后给病人合理建议，尽量避免高危因素； 2、二级预防是早期发现，早期诊断以及早期治疗；目前医学进步主要体现在二级预防上，通过对其早期诊断，早期治疗可达到提高治愈率，提高生存质量和提高早期发现的比例问题； 3、三级预防是对已经发现乳腺癌的病人给予恰当的规范治疗，可尽量提高治率、延长生存率、提高患者生活质量。三级预防如果在日常工作中能正常开展，有利于乳腺癌的综合生存率的提高。

男性也有乳腺，所以男性像女性一样，也会有乳腺癌发生的可能。只是因为生理结构原因以及激素水平不同，男性乳腺癌的比例会比女性乳腺癌的比例低。男性乳腺癌占乳腺癌所有的病例中1%，在男性恶性肿瘤中大概占0.2%-1.5%。 大部分男性因为男性乳房发育或者乳腺增生到乳腺外科门诊就诊，对于这类病人，虽然第一印象是男性乳房发育的可能性大，但有时要根据影像学检查，比如超声以及磁共振鉴别有无男性乳腺癌的可能。男性乳腺癌如果发生，跟女性乳腺癌的治疗原则基本一致，同时还要排除男性乳腺癌患者中有没有性染色体异常。部分男性会因为性染色体异常，乳腺癌的发生率比正常人高20倍以上。

乳腺癌保乳手术有绝对禁忌症以及相对禁忌症，具体如下： 1、保乳治疗的绝对禁忌症：同侧乳房既往接受过乳腺或者胸壁放疗，如果做乳腺保乳手术，要求胸部要进行放疗。病变广泛或者确认为多中心病灶，难以达到切缘阴性或理想外形，也是绝对禁忌。肿瘤经过局部广泛切除以后，术中病理切缘阳性，经过再次切除后不能保证病理切缘的阴性者，患者本人拒绝进行保留乳房手术也是绝对禁忌。尽管病人适合做，但病人不同意做，这也列为绝对禁忌。炎性乳腺癌，因为炎性乳腺癌主要表现是广泛脉管内癌栓，所以不适合进行保乳； 2、保乳治疗的相对禁忌症：活动性结缔组织病，尤其是硬皮病，系统性红斑狼疮或者胶原血管瘤疾病病人，病人对放疗耐受性较差，所以列为相对禁忌症。肿瘤直径＞5cm的患者，早年原则上不适合保乳，但是乳房体积如果较大，如欧美患者或者经过新辅助化疗后降期，也可选择保乳指征，所以列为相对禁忌。肿瘤位于乳房中央区域，乳头的派杰氏病也是相对禁忌症。

BI-RADS分级，即美国放射学会推荐的乳腺影像报告和数据系统。其报告和规范分级可使影像科医生报告更加规范化。乳腺Ⅱ级考虑良性病变，建议随诊、建议随访，比如每年一次。Ⅲ级是良性疾病可能，需要缩短随访时间。Ⅳ级是有异常，不能排除恶性的病变。Ⅴ级是高度怀疑为恶性病变，需要手术切除活检。 当然该分级每个影像科医生有一定的主观因素，所以有一定分级以后，病人还需拿到报告到乳腺科临床诊疗中心找医生去，再去客观判断以及主观判断，制定出合适的诊疗方案，比如多长时间随诊、用什么样的方法穿刺。通过医生和病人以及影像科医生共同参与，就可针对BI-RADS分级做出相对合适的判断。

预后最差的乳癌类型其实是相对的，因为早年乳腺癌会根据其表型分子分型分为三类：ER、PR雌孕激素受体阳性，人表皮生长因子受体HER2阳性，这三个指标都是阴性，属于三阴型乳腺癌。所以根据这几个指标基本把乳腺癌分成Luminal 型，HER2过表达型或者三阴型。在民间传说的三阴型乳腺癌是恶性程度最高、预后最差，因为三阴型乳腺癌其实不是真正的同一种类型，只是其不是Luminal型，也不是HER2过表型，所以将其放到三阴型里面。 近年根据临床医学以及临床医学、临床研究发展，三阴型乳腺癌已经可以细分为4-5种类型，针对基因表达谱的分型，以及全基因组检测，目前科学家以及医生已经分出三阴型大概能再细分为4-5个类型。在这4-5个类型里，其实有1-2种类型的预后较好，比如基底样型三阴型乳腺癌。所以三阴型乳腺癌预后最差不是绝对的，包括HER2类型，也是因为以前预后很差，但后面因为赫赛汀出现而改变这类患者的结局。

乳腺癌早期发现归在乳腺癌中的二级预防：早期发现、早期诊断、早期治疗。至于早期如何发现，具体如下： 1、首先作为病人本人，应该每个月常规做一次乳房自检，从外上象限、外下象限、内下象限、内上象限的顺序触摸自己的乳房，以期早期发现病变结节； 2、病人不要讳疾忌医，如果发现任何不适，任何问题都应及早到医院进行检查。针对乳腺癌最常用的两个手段是彩超和钼靶，彩超对于40岁以下的年轻人是主要的筛查手段，钼靶对于40岁以上的女性是更重要的筛查手段。所以钼靶一般1-2年做一次，彩超一般半年到一年做一次，早期病变都可通过这些影像学检查早期发现，通过BI-RADS分级以及影像科医生和临床医生合作，就能看出病人的早期乳腺癌表现为钙化或者边界不清肿块。通过这些检查以及体检都能较早发现乳腺癌存在的可能，再及时结合穿刺活检以及病理确诊，早期干预乳腺癌就能达到早期诊断和早期治疗的二级预防目的。

病人所咨询的效果是肿瘤切除安全的效果、肿瘤治疗的效果，还是手术后美观的效果，这需分两个方面来回答： 1、手术的安全，近些年保乳手术的适应症适当的放宽，接受保乳手术的病人也越来越多，尤其在省级的大医院，保乳手术的比例可达到50%，在这50%中也包括通过保乳整形技术完成保乳手术的这类病人；保乳加上放疗的效果基本等同于改良根治术。有文献表明通过保乳手术加放疗后，虽然局部的复发率会稍微高于改良根治术，但通过复发后的治疗和规范的跟踪治疗，总体的生存率没有区别，即保乳手术是安全的，并不会影响病人的总体寿命； 2、术后的美观效果可通过美容缝合或者通过肿瘤整形技术实现。肿瘤整形外科理念的引进，可通过容积置换、容积位移以及局部的代蒂、游离皮瓣的转移或者修补，可使保乳手术的效果基本达到和术前一致或者和对侧基本一致的效果。

BI-RADS分级是美国放射学会推荐的乳腺影像报告和数据系统，系统使得影像科医生的报告可以更加规范。Ⅱ级考虑良性病变，Ⅲ级也考虑良性病变可能，但需要缩短随访周期，意思是密切随访，比如3-6个月一次。在这一级别中，大部分病人通过随访或者确诊，基本上都可确定是良性疾病，但是在这一级别里，如果病人有哺乳需求或者病人焦虑，针对这一类型的病人，可缩短随访期限。如果病人有强烈要求，针对考虑良性可能性大的结节，比如＞1cm，＜2cm，但是病人会因为该原因而睡不着觉，在这一级别里，有的病人可选择进行手术切除活检或者缩短随访曲线。可以解除病人焦虑，这一级别就可帮助做出很好的诊疗方案。