王利华

糖尿病肾病的治疗有以下几个方面： 1、首先要把糖尿病的血糖控制好，这是很关键的一点，但是不能仅仅控制血糖； 2、如果有蛋白尿，要评估蛋白尿在什么程度，一般只要有微量白蛋白尿，就要开始增加肾素血管紧张素醛固酮抑制剂，即给予依那普利等普利类药物，或是氯沙坦钾类、沙坦类药物，以降低蛋白和保护肾功能。最近这几年，特别是最近2年来，又发现一些新的药物，对糖尿病肾病的蛋白尿有降低作用，又可对肾功能有保护作用，比如SGLT-2抑制剂，即钠-糖转运蛋白抑制剂，如恩格列净、卡格列净等； 3、人胰高糖素的类似物，或者叫激动剂，如利拉鲁肽等，也能够减低蛋白尿和保护肾功能。

如果糖尿病是由肥胖引起的糖尿病，不用去治疗，只通过减肥运动，糖尿病可能就康复。但是如果已经诊断是糖尿病肾病，如果不治疗、任其发展，就会成为一种自然病程。当一个人得了糖尿病肾病，再发展到尿毒症，一般是5-10年。但也因人而异，有个别病人，可能到15年以后再到尿毒症，但病情不会自行好转。一旦医生确认你是得了糖尿病肾病，一定要到正规的三甲医院的肾脏病科去看病，让大夫制定合理的治疗方案，给予饮食咨询，并由医生指导生活中的注意事项，以使肾病进展得更为缓慢。虽然有糖尿病肾病，但是尽量不要进展到尿毒症，不要去做透析。

狼疮性肾炎的发现，包括以下几个方面： 1、该病的好发人群一般是育龄妇女，一旦诊断，发现是肾炎，一般都要做一些检查，包括自身抗体等，要排除狼疮性肾炎。因为有的病人只表现为血尿、蛋白尿，但检查结果就是狼疮性肾炎，甚至有的时候还要做肾穿才能发现； 2、病人已经被发现是系统性红斑狼疮，则一定要进行尿的化验、血生化、甚至B超等检查，检查是否已累及到肾脏，如果累及到肾脏，就说明是狼疮性肾炎。 如果病人已经被发现是狼疮性肾炎，不仅仅要找风湿免疫科的医生，还要找肾内科的医生。因为狼疮性肾炎一共分六型，要让肾内科的大夫帮助判断可能是哪一型。当然根据一些临床指标，有经验的医生大概也能作出判断，但是大多数病人，需要在肾内科做肾穿刺活检，来确定到底是哪一型的狼疮性肾炎。再根据狼疮性肾炎的类型，决定治疗方案。

狼疮性肾炎的并发症，实则以有什么合并的临床表现，或者是最终会合并哪些问题进发探讨更加准确。首先狼疮性肾炎者可表现为大量蛋白尿，病人就会出现低蛋白血症，会发生很严重的水肿，再加上本身狼疮，就特别容易出现浆膜腔积液。在严重情况下，就会出现有胸水、腹水。另外，如果发生低蛋白血症，就会引发高脂血症，即胆固醇、甘油三酯都很高。另外，狼疮性肾炎因为出现肾功能的异常，就会有肾功能异常的合并症，比如合并有消化道的症状，恶心、呕吐，合并有贫血，甚至到最后，肾功能呈进行性下降后，会出现少尿、无尿，甚至出现尿毒症的表现。

经以下方面的综合评估后，糖尿病肾病可确诊： 1、病史：如果是长期的糖尿病病人，比如有2型糖尿病病史10多多年，且病史很明确，出现微量蛋白尿，达到诊断标准，则可在临床基本可以确诊； 2、部分病人，自己不清楚什么时候得的糖尿病，只是偶尔来检查时发现自己患有糖尿病，同时又有蛋白尿，这种情况，有时候不好判断，需要做肾穿刺活检，判断到底是糖尿病引起的肾脏病，还是本身就有肾脏病。另外，有一些病人是糖尿病肾病，又合并有其它原发的肾脏疾病，也需要进行肾活检确诊。 总体而言，如果有典型病史，再加上化验检查，基本能够判定。当然也可以进行眼底检查，因为视网膜病变往往和肾脏病变同时发生，以有助于诊断糖尿病肾病。如果实在不能够确诊，应进行肾穿刺活检后，再行诊断。

糖尿病肾病，可累及肾脏、累及小球，当然也累及间质和小管。另外一个很典型的特点，糖尿病可以累及到肾脏的血管，所以整个肾脏都可能会受累。本病的表现和一般的肾炎差别不大，可表现有蛋白尿，甚至有的病人可出现镜下血尿。肉眼血尿一般是不常见的，再次发展可表现为肾功能异常，而出现所谓肾功能异常的表现。一开始肾病的时候，糖尿病的病人比较容易水肿，因为他蛋白尿的量往往比较大，容易得低蛋白血症，所以糖尿病肾病的病人，水肿通常会比较严重。到晚期可表现有肾功能衰竭，甚至表现为尿毒症，可发生贫血、恶心、呕吐等症状。另外，糖尿病的病人由于毒素蓄积，会出现一种比较特殊的表现，即容易产生皮肤的瘙痒。

糖尿病肾病能否治好，应根据病人的情况来决定。糖尿病肾病，临床分为四期，有时也分五期，每一期是不同的，比如病情处于很早期，即第1期，则仅仅是一种肾小球高滤过、高灌注的状态。2期即是在应急情况下，比如有剧烈运动，或者发烧情况下，出现的微量白蛋白尿，在控制血糖良好情况下，病情可能不会再发展。即在第2期病程时，如果血糖、血压都控制得很好，也有可能不发展，也是达到临床维持的状态。但是3期以上的糖尿病肾病患者，已经持续性出现明显的微量蛋白尿，在经过治疗后，病情能够得到很好的控制，但是不能够完全治愈。比如蛋白尿，先前总是有，在控制后，在一定程度上要比原来少、不发展。或者是已经有大量蛋白尿，但经过控制后，能够保持非常稳定，不出现肾功能的异常。即达到了所谓的临床稳定，但都不能称为临床缓解。

临床上狼疮性肾炎不能和感冒一样，能得到彻底治愈。但是很多狼疮性肾炎，能够得到临床完全缓解，即有的病人就得了一次，在缓解以后，再也不会复发。所以狼疮性肾炎的病人，有的完全缓解，能停止治疗，但不管他是不是已经完全缓解，都应该定期随访复查。狼疮性肾炎治愈的临床标准，或者是狼疮性肾炎完全缓解的临床标准，可认为是血尿消失，一般每高倍镜视野的红细胞<10个，蛋白尿完全缓解，24小时的蛋白定量<0.3g，肾功能完全正常，血清白蛋白也正常，可认为达到完全临床缓解。

狼疮性肾炎的治疗的药物，目前临床上一般有三种类型： 1：一般治疗药物：这些病人表现为狼疮性肾炎的时候，往往要给予血管紧张素转换酶抑制剂的治疗，如依那普利、氯沙坦钾类的药物，一方面能减轻肾小球的滤过率，降低肾小球的高滤过、高灌注，延缓疾病的进展，另一方面有的病人合并高血压，能起到降压的作用，还有降低蛋白尿的作用； 2、标准的免疫抑制治疗：患者应根据病理类型选择单用激素，或者是激素加免疫抑制剂，现在免疫抑制剂用得比较多的是环磷酰胺、吗替麦考酚酯，甚至环孢素及他克莫司等。国外用得比较多的有硫唑嘌呤等； 3、新型的生物制剂：包括专门针对B细胞的药物，如利妥昔单抗，及有针对补体的药物，如依库珠单抗等。

狼疮性肾炎的治疗，应根据每一个病人的具体情况，制定个体化的治疗方案。首先要看狼疮性肾炎的病理类型，到底是Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型还是Ⅵ型，因为Ⅵ型是硬化型，一般没有太多的治疗价值，主要维持治疗。一定要看是几型，甚至有的病人是Ⅴ加Ⅲ、Ⅴ加Ⅳ，治疗方式都是不一样的。另外，治疗一定要找专科的医生，制定非常正规的方案，目前一般是激素加细胞毒药物，这种免疫治疗是经典方案。另外最近几年，也有很多新型的治疗方案，比如生物制剂，包括CD20单抗、利妥昔单抗、抗补体单抗等，用于狼疮性肾炎的治疗。总的来说是而言，狼疮性治疗的办法越来越多，而且副作用越来越少，得到完全缓解的病人越来越多。