李春盈

抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键，正确选择和及早使用抗菌药物可降低病死率。细菌性肺炎分为社区获得性和医院获得性两大类。具体如下： 1、社区获得性肺炎中无心肺基础疾病和附加危险因素的患者，常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等，推荐使用新大环内酯、多西环素类等。有心肺基础疾病的常见的病原体，除以上病菌外，还有肠道革兰阴性杆菌、厌氧菌等。常用β-内酰胺类加大环内酯类、多西环素等或喹诺酮类单用； 2、医院获得性肺炎要评估死亡风险，评估是否需要机械通气支持，有无感染性休克等，有无耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染的可能。常见病原体为β-内酰胺敏感的肠杆菌科细菌、肺炎克雷伯菌等，还有多重耐药菌如铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌感染的可能。要根据病原学选择β-内酰胺类联合β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯、喹诺酮类、氨基糖苷类、多黏菌素等药物中，选择药物进行联合治疗。有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）感染可能的需联合万古霉素或利奈唑胺等。抗感染治疗前一定要完善病原学检查，抗感染治疗后48-72小时应对抗感染疗效进行评估，有效则继续使用该方案，无效则根据药敏结果进行调整。

慢性阻塞性肺疾病的中医病名是喘证。喘证是由于外邪侵袭、饮食不当、情志失调、久病劳欲等导致肺失宣降、肺气上逆、或肺肾出纳失常，出现呼吸困难、鼻翼煽动、张口抬肩、甚至不能平卧等症状。病变部位主要在肺和肾，与肝、脾、心有关。病性有虚实之分，实喘在肺，是外邪，痰浊，肝郁，气逆等壅滞肺气，导致了宣降不利。虚喘在肺和肾，为气阴亏虚，导致肺肾出纳失常。本病的严重阶段可病及于心，此时肺肾俱虚，肺虚则宗气生成不足，肾阳虚而无以温煦心阳，导致心气、心阳衰惫、鼓动血脉无力、血行瘀滞，可以看到面色、口唇、还有舌头、指甲青紫，喘促大汗，甚至出现四肢冰凉，意识丧失等危重病情。

喘证是由肺失宣降、肺气上逆或肺肾出纳失常所导致的呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧为主要表现的病证，严重者可出现喘脱。由外感六淫，内伤饮食，情志及久病劳欲所致。其病变主要在肺、肾，但与脾、肝、心等有关。病变部有虚实之分，实喘在肺，多为邪气壅肺，气失宣降，治疗重在祛邪利肺。虚喘则在肺肾，多为精气不足，肺肾出纳失常，治疗应培补摄纳。虚实夹杂者，应虚实兼顾。若出现喘脱危证，在当急应该要扶正固脱，潜镇摄纳，及时救治。临证需要注意寒热的转化，如有外寒内热的，应该清表解里，风寒化热或痰浊壅肺的，应该根据病情而酌情去除表邪。如有病情的反复发作，病情中可以看到邪气尚实，而正气已虚的上实下虚症，应该要疏泄其上，补益其下，虚喘，补益肺肾，应分清主次，以及气虚、阴虚、阳虚等。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期是指患者呼吸系统症状恶化，超出日常变异范围，必需要改变药物治疗的状态。患者如存在以下的指征需入院治疗： 1、基础病变为重度或极重度的慢阻肺； 2、突然出现静息状态下的呼吸困难； 3、出现发绀、水肿等体征； 4、自行使用药物治疗无效； 5、出现严重并发症或合并症； 6、新发的心律失常； 7、老年人。 慢阻肺急性加重期最常见的病因是感染，明确有感染者，应在完善病原学检查的基础上使用经验性抗感染治疗，其余治疗有雾化吸入支气管扩张剂，解痉平喘。必要时可给予全身糖皮质激素改善肺功能，并根据患者状态给予氧疗，甚至是无创呼吸机或有创呼吸机辅助通气。

细菌性肺炎是感染性肺炎最常见的类型。诊断细菌性肺炎首先要建立肺炎诊断。诊断标准为： 1、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛； 2、发热； 3、肺实变体征和闻及湿啰音； 4、白细胞＞10×10^9/L或＜4×10^9/L，伴或不伴细胞核左移； 5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何1项加上第5项并除外肺结核、胸部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后可建立肺炎诊断。其次要明确是细菌感染，大多数普通细菌感染，降钙素原会增高。免疫学和分子生物学方法可明确非典型病原体感染，如军团菌、支原体、衣原体等。使用抗生素前留取合格的痰标本进行培养，有助于早期病原学的诊断。但在临床上有时因病人就诊前已经使用过抗生素治疗，相关检查不能明确细菌感染，可采用诊断性治疗方法以明确诊断。

慢性阻塞性肺疾病是一个慢性疾病，是由于有害气体或颗粒对肺部长期刺激所导致的。在病理上表现为气道黏液高分泌、肺气肿和慢性细支气管炎，已经产生了肺结构的破坏，所以中医是不能根治的。但是慢阻肺患者存在慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，属于中医喘证的范畴。通过辨证论治的原则，根据患者的症状来辨别虚实、寒热，还有病位处以相应的治疗。通过病人自身的调节情绪、饮食、增加运动，可以改善病人的症状，提高生活质量。

慢性阻塞性肺疾病的中医病名是喘证。治疗喘证应首辨虚实，治疗实喘的方剂如下： 1、风寒闭肺证：治疗应该要宣肺散寒，方用麻黄汤加减； 2、表寒里热证：治疗应该要舒宣肺泄热，方用麻杏石甘汤加减； 3、痰热壅肺证：治疗应该要清泻痰热，方用桑白皮汤加减； 4、痰浊阻肺证：治以化痰降逆，方用二陈汤合三子养亲汤加减； 5、肝气乘肺证：治以开郁降气平喘，方用五磨饮子加减； 6、水凌心肺证：治疗以温阳利水，泻壅平喘，方用真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。 治疗虚喘的方剂如下： 1、肺气虚证：治疗以补益肺气为主，方用补肺汤合玉屏风散加减； 2、肾气虚证：治疗以补肾纳气，方用金匮肾气丸合参蛤散加减； 3、喘脱：治疗以扶阳固脱，镇摄肾气，方用参附汤加减。

细菌性肺炎的中医护理，具体如下： 1、有恶寒发热者，应卧床休息； 2、注意观察患者体温、出汗、脉象、舌苔等变化； 3、多饮开水，饮食宜清淡，轻度发热时以吃蔬菜、水果、半流质饮食为宜，热退后逐渐改为食荤、半流质或普通饮食； 4、咳嗽痰多者，饮食不宜肥甘厚味，以免蕴湿生痰，风热、气火、风燥、肺阴虚咳嗽，不应食辛辣、香燥的食物以及饮酒，以免伤阴、化燥、助热，戒烟酒等不良习惯； 5、痰多者应尽量鼓励其排痰，咳而无力者，可翻身、拍背等，以助痰液排出。有必要时应该吸痰，但吸痰时要避免刺激或损伤咽喉，出现出血等症状。