马加海

麻醉分麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒三个阶段，麻醉诱导即使病人从清醒状态进入可接受手术状态，用药物即肌松药、镇痛药、镇静药，使病人快速进入可耐受手术状态。此过程波动较大，如血压下降、心率下降，患者从正常呼吸变得呼吸微弱，变得没有呼吸。 且此过程充满危险，因人从生理状态进入麻醉状态，其生理波动包括血压、心率、呼吸、脉搏，甚至免疫功能、造血功能均会发生非常剧烈的变化。在此阶段最易出现危险，而在麻醉维持阶段风险要相对较小。

局部麻醉很少引起客观肿胀，主要为患者的主观麻木感，基本随麻醉消退，无较大影响。如拔牙基本的麻醉方式为神经根阻滞，进行局麻后会感觉整个脸触觉非常顿，其主观上感觉为一种麻木感，可能感觉整个脸肿。此外可能因手术引起，如拔下牙或上牙、拔智齿，创伤较大，有时可能会出现局部水肿。而局麻药引起麻木感或肿胀感，随麻醉药物作用消退会消退。但若因拔牙引起，如炎症引起，其肿胀感可能需服用消炎药或2-3天基本消退。 此外，如拔牙，甚至老年人因进行整体假牙或种植牙，其拔牙较多，可能导致多神经损伤，这时肿胀感持续时间较长，甚至整个脸均存在肿胀感。但随着慢慢消退，患者逐渐适应肿胀，可自然消失。

对麻醉医生而言，术前禁饮、禁食绝对必须。因担心手术结束，病人无自主呼吸，无咳嗽反射，如果有分泌物进入气道，可造成反流误吸，而胃内容物分泌进入气道也可引起灾难性后果，所以术前禁饮、禁食为必须进行的。以前提倡术前6-8小时禁饮禁食，但这种观念已被逐步淘汰。长时间禁饮、禁食会带来胰岛素抵抗，使病人非常不舒服。且术中可能引起低血容量。而目前实行加速康复外科相当于ERAS手术，逐渐改变这种状态。一般在手术前2小时可使病人饮轻饮料，包括矿泉水，甚至医院开发的营养液。但术前6小时必须禁食，可减少禁饮时间，减少不适感，又可保证舒适度。这是一种ERAS手术理念的转变。 而ERAS在我院为2016年9月开始实行，而这种模式的实行对病人、麻醉医生、外科医生均为挑战，但也带来好处，尤其病人可做到快速康复。而围术期的理念转变，如术前禁食时间缩短，术前评估需与病人沟通。且在围术期需注重镇痛，在术后需关注麻醉技术或麻醉用药，使病人手术后恶心、呕吐率降低，

进行局部麻醉以后患者不一定会睡着。局部麻醉为局部无意识、无疼痛、无感觉，甚至患者不能动。但病人应是清醒状态下治疗创伤等，其陌生环境可能使患者非常紧张，故一般情况下需使病人处于一种安静状态或配合状态，或潜意识让病人处于一种浅睡眠状态。医生也可能追加一定药物和镇静药或辅助用药，使病人在手术过程中基本没有意识，甚至为浅睡眠，可叫醒，此体现数字化医疗概念的要求。 还有一种情况在局部麻醉过程中追加药物，即局部麻醉效果可能不佳，或局部麻醉中出现其它并发症，医生应抢救病人，需用药物辅助镇静、镇痛，相当于改变麻醉方法。局部麻醉为较简单易行一种麻醉方法，适用于小手术，且手术完后患者恢复较快，无需使用肌松药物，相比长效药物的应用，其副作用较小。

全凭静脉麻醉为使用静脉麻醉药物，不用吸入麻醉药物，使病人进入全身麻醉状态。全凭静脉麻醉根据个人习惯，其用药物不同，但主要包括几类药物，如镇痛药，阿片药物可起到镇痛作用；镇静药物使病人手术无意识；肌肉松弛药物使病人手术无体动，可配合外科医生拉钩等操作。且全凭静脉麻醉要求较高，需专门受过训练的麻醉医生实施，因全凭静脉麻醉掌握不好也可能发生呼吸骤停、心脏骤停，其并发症较多。 而全凭静脉麻醉适用非常广，可适用于大部分，甚至绝大部分的手术。当然部分人不喜欢用全凭静脉麻醉，因患者术中知晓的发生率较高。所以会采用一种静息复合麻醉，为现在世界主流方式，也是医院主流的医疗麻醉。

医生用药若使用静脉麻药，最常用的剂量方法为公斤体重，比如多少毫克、多少微克，体重越精确越好，但不强求。整体并不是关心体重，而是关心有无肥胖，这种肥胖病人或过瘦病人均会为麻醉带来困扰。且肥胖病人合并并发症较多，包括高血压、冠心病、高血糖、糖尿病等，还可能出现困难气道，这对麻醉而言是一种挑战。且这种肥胖病人术中非常难管理，如血压不易控制，术后不易清醒，因其脂肪代谢原因较慢，术后发生心血管或呼吸系统的并发症也较高，所以对这种病人非常小心。建议患者平时要控制体重，不要将困难留给麻醉大夫，留给自己。 但体重过瘦，存在恶液质对麻醉也是一种挑战。出现恶性肿瘤的病人全身功能均为下降，且药物代谢较慢，用药过多后不易苏醒，但用药少麻渗率又不够。所以无论为过重或过低体重均对麻醉产生不利影响。

氟烷类吸入麻醉药的种类非常多，上世纪最早为氟烷或甲氧氟烷，后来为恩氟烷、异氟烷，直到现在为七氟烷。随着时代进步，这种药物的副作用也越来越少，且优点逐渐被接受。比如现在最常用的七氟烷，其作用起效快、苏醒快，且对心血管系统的影响非常小，对呼吸系统影响也较小，而术后引起恶心、呕吐或术后谵妄的发生率也较低，甚至对于器官功能有保护作用。所以这种吸入麻醉药广泛用于各种手术，如心脏手术、胸外手术，甚至肾脏手术，其优点非常值得麻醉医生信赖，患者也可放心，因吸入麻醉药较安全。 而氟烷和甲氧氟烷存在很明显的肝毒性或肾毒性，如果术前病人存在肝功能损伤和肾功能损伤，使用这种药物可能带来灾难性后果。即使病人肝功能和肾功能正常，用这两种药物后也可能引起肝损伤、肾损伤，对病人恢复和康复没有好处。

全凭静脉麻醉存在三个阶段，为麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒，全凭静脉麻醉从这三个方面均存在优势。如静脉诱导，现在绝大部分采用静脉诱导，其作用非常短，很快可使病人进入睡眠状态。而在维持过程中，使用静脉麻醉可保持血药浓度稳定，若技术掌握较好，则心血管反应也较小。 在苏醒过程中，因药物较短效，患者苏醒较快。其优点为杜绝或避免吸入麻醉引起空气污染等情况。而吸入麻醉最大的诟病为术后恶心、呕吐发生率较高。 但全凭静脉麻醉基本可避免这种情况发生，且静脉麻醉苏醒较彻底，苏醒后病人可对答如流。部分医院喜欢进行全凭静脉麻醉，部分医院为全凭吸入麻醉。大部分医院采用紧急复合全身麻醉，此为世界主流的一种麻醉方式，即所谓三明治麻醉方法，诱导期间使用静脉麻醉，在维持过程中可能吸入麻醉和静脉麻醉方式均在用，而苏醒阶段基本静脉麻醉维持一段时间。

不同的麻醉方式可能用药方式也不同，如阑尾炎手术可能为硬膜外麻醉、椎管内麻醉，可能在在后背用药，用药后将局麻药打到脊髓内起到局部麻醉作用；进行手指部位手术或其它手术可能只是简单将局麻药打在手指周围，达到麻醉目的，所以不同麻醉方式的麻醉用药部位不同。 全身麻醉需使用药物，如使用肌松药，使病人手术过程中身体无移动，镇痛药使患者在手术过程中无疼痛，还有镇静药使患者在手术过程中无意识，此为达到全身麻醉。现在最流行方法为三明治方法，静脉用药，吸入用药，开始时一般为全身麻醉，均为静脉注入麻醉药，使病人快速进入全麻过程。而后插入气管导管，病人通过气管导管吸入麻醉药，可能手术快结束时辅助静脉用药。这些药基本液体注射，不会有疼痛。此外，吸入麻醉药通过插气管导管，则病人无察觉。操作完后，患者在无意识情况下将药物吸入。

目前随着生活进步，肥胖人群越来越多，甚至有些小孩子，如7-8岁孩子，体重可达到120斤、130斤。而肥胖病人对麻醉科为一种挑战，较担心肥胖病人药物代谢较慢，较担心其存在困难气道。比如全身麻醉需插气管导管，而这种病人往往脖子较短，气管插管会非常困难。此时可能导致困难气道，患者无法插管，有可能会致命。 此外，肥胖病人会合并较多并发症，如鼾症，即睡觉时打呼噜，可能易憋醒。而长期慢性缺氧也可能引起高血压、冠心病、糖尿病等，还有呼吸系统疾病，甚至可影响肝功能，因此肥胖病人麻醉需考虑的方面较多。且用药时可能较小心，如用药少无法达到效果，而用药多不易苏醒。因部分药物会受脂肪代谢影响，若脂肪较多则药物代谢较慢，故手术后患者不易清醒。且手术结束后，病人易发生困难气道，其抢救非常困难。