陶开义

双肺多发微结节原因较多，如空气污染、汽车尾气、油烟污染等。结节小于5mm可定义为微结节，因为高分辨率CT在体检中的应用，易发现肺1-2mm以上的结节，而这种结节没有危害，可常年不发生变化，比如磨玻璃结节，只有几毫米，可能几十年内不会增大。 而微小结节发生钙化，甚至是炭末沉着时同样无需担心，其为良性的改变，不会随着时间发生任何改变。当发现肺内存在上述微小结节后，患者可不需要就诊。因为结节均是良性改变，不需要特殊处理，也不需要定期复查。

肺上有磨玻璃小结节，形成的原因包括空气污染、汽车尾气、遗传因素、二手烟、三手烟、油烟等各种环境作用，之后可形成肺影像学改变。对于磨玻璃结节的良恶性，需要具体判断。有很多疾病均可导致磨玻璃结节，比如新型冠状肺炎，既可存在肺影像学表现，也可存在胸膜下磨玻璃样改变。而这种磨玻璃改变是因为感染病毒所致，或者其它感染导致的肺部间质性炎症改变。 还有一部分存在磨玻璃结节患者可以并未患有肺炎，或部分患者肺上可满布结节，而这种磨玻璃结节可能是恶性表现。所以第一次发现很小的磨玻璃结节时，建议患者随访观察。如果磨玻璃结节较多，可处理最大的磨玻璃结节，即处理最可能存在危险的结节。

肺小细胞癌是一种肺癌，在肺恶性肿瘤内占15%-20%。肺小细胞癌也是一种神经内分泌癌，神经内分泌癌还包括类癌、大细胞癌等。小细胞癌恶性程度较高，患者5年生存率非常低。通常5年之内复发概率较高，但患者生存超过5年之后，复发概率则会降低较多，所以通常认为生存超过5年之后的患者可以获得较长时间的生存。 小细胞肺癌可快速转移，如脑转移、纵隔内淋巴结转移、骨转移等。另外其转移范围较广，进展速度较快。对于小细胞肺癌的主要治疗方法是化疗，其对化疗较为敏感，但化疗后有可能间隔一段时间后又会出现进展。小细胞肺癌早期发现远处转移时，治疗效果较差。

磨玻璃结节指肺上有增高密度阴影，在CT影像上可以显示，但是这个密度增高又不足以掩盖周围血管、支气管等影像。随着低剂量薄层CT的应用，磨玻璃结节的检出率越来越高，有的患者可能会发现肺上存在多个磨玻璃结节。 不是所有的磨玻璃结节都需要立即处理治疗。对于比较小的磨玻璃结节，比如小于5mm的磨玻璃结节，可不必担心。这样的结节称为微小结节，其可以随着时间不发生变化。如果磨玻璃结节体积较大，比如在1cm以上，甚至2cm以上，这样的磨玻璃结节可能需要手术治疗。而当结节很稳定时，观察3-5年结节都没有任何大小、密度变化，可以先进行观察，没有必要立即进行手术治疗。有的结节变化速度较快，由原来的5mm增到1cm，甚至增长得更大，这样的结节可能需要手术治疗。 总体而言，应根据结节的性质、变化速度及变化的性质，决定具体的治疗措施。

区分肺部结节良性和恶性方法如下： 1、良性结节：光滑、边界清楚，随时间改变不会存在任何变化，比如复查时的状态与一年前的情况相同，表明结节是良性的可能性较大； 2、恶性结节：周围存在毛刺，而且是短毛刺，有时类似于姜块，可以分成好几块，CT影像可以观察到结节分叶。而恶性结节邻近胸膜会发生皱缩，可以出现胸膜牵拉。当发生胸膜牵拉或结节内存在空泡时，均为恶性的特征。此外，恶性结节周围有血管穿过，可有血管增生形成。

原位癌指肿瘤没有突破基底膜，即肿瘤侵犯基底膜深度＜5mm。侵犯＜3cm均属于ⅠA期肿瘤，其包含原位癌。而原位癌是目前最早期的肿瘤，治疗效果最为理想。 ⅠA期肿瘤的治疗效果较好，但是ⅠA期已经突破原位癌的范畴，有可能会出现复发、转移的可能。比如最早期，ⅠA1期5年生存率为90%左右；但是到ⅠA2、ⅠA3期，5年生存率为70%-80%左右；还有一部分患者可能在5年之内会出现复发，所以ⅠA期肿瘤比原位癌预后效果更差。但其仍然属于早期病变，总体治疗效果较为理想，但是仍然比原位癌治疗效果更差。

肺部结节有毛刺是因为肺组织形成结节后，肺小叶之间可能形成水肿，在CT影像上可以观察到毛刺样改变。还有另外一种情况，肺结节形成之后，尤其是恶性结节，周围血管、淋巴管会沿着结节靠拢，在影像上可以显示为毛刺样改变。毛刺有可能是增生小血管，也有可能是淋巴管。形成毛刺是肺结节的恶性征象，但并不是所有毛刺都是恶性征象，比如有的很长的毛刺有可能是肺炎所致，很短的毛刺有时候情况反而可能不容乐观。 有时在CT报告上看到肺结节有毛刺，患者就会觉得很慌张。因为毛刺是恶性征象之一，但并不是所有毛刺均为恶性。有经验的医生会根据毛刺大小、长短，判断结节恶性程度。有可能结节有毛刺并没有关系，比如很长的毛刺可能是炎症表现。但是如果毛刺较短、很典型，有可能是肿瘤的征象。

左肺下叶小结节形成因素较多，如空气污染、雾霾、汽车尾气、工业废气、抽烟等，均可以导致肺部出现结节。结节的CT影像表现区别于正常组织结节灶，通常可在体检中发现。 对于肺上结节需要区别良恶性，如果是良性结节，如仅为空气污染、尾气、炭末沉着所致，可无需担心。如果结节是肿瘤所致，需要治疗。应根据结节大小、形态、病史等，综合考虑结节性质。如良性结节可无需担心，如果有恶性征象，可能需要手术治疗。

左肺上叶结节灶是CT影像学报告结论，表示在CT影像上可以看到结节。结节不是正常组织形成的结构，有可能是炎症、结核、炭末沉着所致，也有可能是肺部良性或恶性肿瘤。肺上结节的性状取决于结节的特征、大小，比如5mm以下的高密度结节，通常可能是良性病变，甚至更小，只有1-2mm的结节，患者无需担心。 如果左肺上叶的结节灶体积很大，比如1cm以上的实性结节，需要引起重视。尤其是1cm以上的实性结节，恶性比例比较高。此时需根据影像学特征，观察结节有无周围恶性征象，比如分叶、毛刺、空泡、胸膜牵拉等。还需要结合结节病史情况，比如结节已存在多年，现在复查并无改变，患者无需担心。如结节原来很小，随着时间进展，比如半年或一年，结节越来越大，这样的结节存在问题，可能需要立即治疗。总体而言，需要根据具体情况，判断结节是否需要处理。

在体检时可能会发现肺部有很多结节，尤其现在体检的项目加上肺部薄层CT扫描以后，肺部结节检出率较多。CT检查可发现很多的结节，但不是所有的结节都为恶性。恶性结节存在恶性特征，比如有毛刺、分叶、空泡、胸膜牵拉或其它的恶性征象。总体而言，90%以上肺部结节为良性的结节，因此无需过于担心。 但是在发现结节后，很多人可能会较为慌张，认为所有的结节均为恶性。其实大部分结节都是良性结节，调查研究显示，90%以上检查发现的肺部结节均为良性，比如结节密度很高，甚至内部存在钙化，同样可以放心。而这种密度很高的钙化结节多半为良性，有时候低密度结节反而可能为恶性。