艾志敏

中段尿是清洁尿，因为按照排尿的先后顺序，可以把尿液分成前段、中段、后段，中段尿就是排尿过程当中处在中间的部分尿液。当尿量过小、流速比较低的时候，尿道里的污物没办法冲刷干净，就有可能会影响到化验结果，从而影响到医生对疾病的判断。所以必须要选择中段尿化验，因为中段尿流速比较快，相比前段和后段尿，中段尿液更加不容易受到污染，尽可能保证减少误差。因为一次尿液的标本通常需要比较新鲜的尿，所以标本必须在1个小时内尽快送达，尽量送检。 相对中段尿来说，前段尿主要检查尿道的问题，有些时候尿液直接冲出来前段的尿液可能会有白细胞、隐血，会影响到结果。中段尿液相当于把前段尿排出之后，冲洗一下尿道，获得的信息更加充分，而且相对准确度也比较高。所以通常情况下要留中段尿，对疾病的判断能起到很好的帮助。

肾脏代偿的功能比较强大，只有在肾脏功能有明显减退时才会出现相应的症状。因为早期症状没有特异性，往往被忽视。进入晚期尿毒症阶段的症状会比较明显，最常见的而且出现最早的症状是消化系统症状，比如恶心、呕吐、乏力、食欲下降、容易疲劳。 后期患者会出现颜面部的水肿，尿量会逐渐减少，出现腰酸、腰痛，还有高血压。尿毒症症状确实比较多，因为累及到全身各个系统：心血管系统最容易出现心衰、高血压，患者必须把高血压控制好，避免出现心衰；血液系统疾病，比如血小板减少、贫血、白细胞减少，可以通过使用一些药物，升白细胞、血小板药物，同时使用升血红蛋白的药物；尿毒症病人可能由于水分代谢的失常，造成水的潴留，出现肺水肿，出现呼吸困难、咳嗽、咯血，可能需要进行透析治疗。 针对内分泌系统，比如尿毒症患者毒素长期过高的情况下会影响到甲状腺的功能，毒素直接损害腺体的分泌，出现异常。通过透析把毒素纠正以后甲状腺功能亢进有些可以自行恢复。尿毒症长期可以累及到骨，使患者出现骨质疏松，可能需要补充钙片。其他情况必须要根据具体症状治疗，但是尿毒症的最主要的治疗是进行透析，透析主要有腹膜透析、血液透析。比较好的方法是进行换肾治疗，也就是肾移植。

引起尿毒症的原因很多，尿毒症就是慢性肾衰竭的终末期，所有肾病的最终发展都是尿毒症。最常见的原因有糖尿病肾病，患糖尿病时间久了之后会累及到肾脏，出现糖尿病肾病。糖尿病肾病会逐渐影响到肾脏功能，出现肾功能失常，比如肾衰竭，使患者慢慢出现尿毒症。 高血压会影响肾小球动脉，使肾脏动脉硬化，导致肾脏供血不足，出现肾脏的逐渐萎缩，血肌酐逐渐升高，出现衰竭的症状，终末期会变成了尿毒症。常见的肾小球肾炎有很多种，包括原发性、继发性肾小球肾炎。 肾脏间质性疾病或慢性间质性肾炎在没有控制好的情况下，长年累月的发展最终会出现不同程度的肾功能损害，之后患者会出现尿毒症。其他的梗阻性的原因有很多，男性有前列腺增生、腹腔肿瘤压迫肾脏输尿管、恶性肿瘤直接侵犯肾脏，这些患者都可以出现尿毒症。 肾脏血管性疾病，比如肾脏动脉狭窄也会引起肾脏缺血，最后患者会出现肾脏纤维化，逐渐萎缩，肾脏功能会逐渐丧失，最终结局也是尿毒症。 所以引起尿毒症的原因有很多，不单是肾脏的疾病，还有其他系统的疾病。高血压是心内科疾病，糖尿病属于内分泌科疾病，呼吸科疾病比如肺出血-肾炎综合征，免疫系统性的疾病狼疮性肾炎最终也会影响到肾脏，伴随着肌酐逐渐的升高，没有控制好都会出现尿毒症。 目前抗生素使用的比例比较高，滥用率比较高，长期累月的使用之后也容易引起肾脏的功能出现问题。抗生素影响最主要的还是引起肾脏间质的损害，比如庆大霉素等药物都基本上已经被淘汰，因为肾毒性太大。 所以尿毒症的形成源于对于日常疾病的认识和控制，患者要避免尿毒症的发生，任何疾病都应该规范治疗，而不应该自行治疗，或者去诊所随便用药治疗。患者必须时刻保持清醒的头脑，对疾病要认识深刻，药物一定要在医生的指导下使用。自行购买药物的人最好认真阅读说明书，有些药物的确对肾脏有损害而往往并没有注意，觉得药物剂量太小直接加剂量都可能出现尿毒症。

慢性肾小球肾炎在目前研究当中并没有有效的治疗方案，主要的方案是消除红细胞或蛋白尿。但对于大多数的患者来说，不必要过度强调尿里的红细胞、尿蛋白是否完全降到正常。治疗的目的主要是改善症状，防止心血管等系统的并发症。目前的治疗采取综合性的治疗方式，患者应注意休息，避免剧烈的运动和过度的劳累，尽量不要经常感冒，怀孕可能会加重病情。 还有避免服用肾毒性药物，常见的是抗生素，患者会表现出水肿、高血压，因此需要严格的控制盐分的摄入。每天的盐分摄入量大概在5g以下。当肾功能出现明显减退时，患者需要控制蛋白质和磷的摄入。 蛋白质和磷都来源于肉类食品，比如瘦肉、鸡蛋，患者要采取优质低蛋白饮食，通常指的是动物蛋白，而不是植物蛋白。同时，蛋白质的摄入量不能过多，因为摄入过多会通过肾脏排泄，加速肾脏功能的衰竭，甚至严重的恶化。 慢性肾小球肾炎对血压的控制要求比较严格，当24小时尿蛋白大于1g时血压最好控制在高压125mmHg，低压75mmHg左右。当24小时尿蛋白小于1g时血压稍微可以放宽松，高压大概在130mmHg，低压是80mmHg，可以减少肾脏的高灌注，同时减少尿蛋白的漏出。对于药物的选择，特别是在高血压情况下减少尿蛋白，必须要监测肾脏功能，而且最好是在肾科医生指导下进行选药治疗。

肾脏应该在人体脊柱两侧，但是游走肾意味着位置并不处在正常位置，而是分布在腹腔的各个地方。患者的肾并没有固定在腹后壁，可以随着呼吸运动进行移动。游走肾的肾蒂比较长，所以肾脏没有在正常位置，在腹腔到处移动，有时候可以下降到下腹部、盆腔里，或者移动到对侧腹部，可能一侧会出现两个肾脏，患者表现主要是腰痛、腹胀，腹部活动后可以摸到包块。 通常情况下游走肾需要通过影像学检查，一般B超或彩超可以看到。因为腹腔里气体比较多，所以会产生很大的干扰，一般通过CT检查可以很明确的看到。有些游走肾患者没有症状或者没有并发症，通常情况下不需要治疗。症状比较严重或者有并发症的情况下需要手术治疗，但是具体的治疗的方案必须要咨询专科医生，建议患者到泌尿外科就诊。

急性单纯性肾盂肾炎就是简单的肾盂肾炎。诊断肾盂肾炎时，患者临床表现有尿频、尿急、尿痛、发烧、腰膝酸软、乏力、恶心、呕吐等症状。在病情比较轻的情况下口服抗生素即可，如果病情比较严重，尿常规里在高倍镜下发现白细胞的数目大于五个，必须进行常规尿培养，根据尿培养来选取比较敏感的抗生素。 所以严重感染者需要住院，因为严重的肾盂肾炎如果不住院很有可能会出现肾周脓肿，引起败血症。一般情况下进行静脉注射抗生素治疗的时候，疗程不能低于两周。 患者在饮食上选择容易消化的、比较清淡的食物，辛辣的食物，比如辣椒等刺激性比较强，应尽量少吃。必须要保证充足的水分摄入，每天应该摄入1500-2000ml。患者要多排尿，禁止憋尿，否则细菌会在肾盂局部大量繁殖，从而加重病情。所以多喝水促进细菌和毒素的排泄，同时还要使用碱化尿液的药物，比如碳酸氢钠可以减轻尿频、尿急、尿痛的刺激症状。

肾盂肾炎有两种，急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎，归属上尿路感染，主要是由于各种病原微生物在尿液当中生长繁殖，从而引起感染性疾病。一般情况下慢性肾盂肾炎的病程超过半年或者一年以上，临床表现比较复杂，大概有50%以上的患者可以有急性肾盂肾炎的病史，之后出现不同程度的低烧、间歇性的尿频、排尿不适、腹部酸痛感，肾小管功能会受损，病情严重。并且持续性发展，最终患者可以发展成为尿毒症。 慢性肾盂肾炎的诊断主要依据影像学的检查，比如彩超，主要是肾脏形态学的改变，而且肾脏表面的光滑度不够，结构比较紊乱，出现肾小管功能的减退，比如夜尿增多、低比重尿。小便常规可以看见白细胞，但是患者自身感觉尿频、尿急、尿痛的症状并不是很明显。 由于慢性肾盂肾炎长期反复发作，在使用抗生素方面必须要足疗程，把细菌彻底杀死。同时患者平时要多喝水，冲洗泌尿道，减少细菌的繁殖，还可以使用碱性药物，比如常见的碳酸氢钠片可以碱化尿液，对肾小管的损害比较小。

对于引起急性肾功能衰竭的原因，比如乱用药物，很多住院病人炎症比较重，都在使用抗生素，而且是联合使用，容易造成损害。中毒性原因，比如野蘑菇、野蜂损害人体以后都会出现急性肾功能下降。急性肾衰竭的原因太多了，应该叫做综合征，主要是以尿素氮、肌酐升高，水、电解质、酸碱平衡紊乱为主要临床表现的一组综合征。可以涉及到各个系统，而且死亡率比较高，是肾脏病里的危重症。所以早期治疗、及时干预可以最大限度的减轻肾脏损伤，促进肾脏功能的修复，尽早纠正可逆性的因素，维持液体的平衡，补充营养以及维持机体正常的代谢功能，促进肾脏损伤细胞的修复。 尿少的情况下需要进行透析干预，透析可以促进人体毒素的排泄，尽量减少对各个系统的损伤，比如贫血、高钾血症，同时尿少的情况下出现高血压，都可以得到很好的纠正。对于多尿型的急性肾功能衰竭，只需要纠正可逆性的因素，及早干预。当尿比较正常，但是肌酐在持续性升高，仍然建议进行血液净化治疗，主要是清除毒素成分，促进肾小管的恢复。所以在急性肾衰竭发生的情况下不用太惊慌，通过药物完全可以治疗。即使情况比较严重，通过透析治疗可以完全恢复。急性肾衰竭的治疗应该在肾脏专科医生的指导下进行，而不应该在其他科室治疗。急性肾衰竭一般时限期是3个月，3个月以内的是完全可以恢复的。

肌酐升高之后要看具体的程度，一般代偿期小于177μmol/L时情况相对还好，患者需要进行干预，基本上通过饮食、药物治疗之后，可以达到长期稳定的水平。一旦当肌酐进入肾衰竭期或者尿毒症期，常见的是707μmol/L，提示肾脏损伤很严重，患者需要进行透析治疗。 所以肌酐高必须要根据具体值进行判断，并不是数值高就是代表肾脏已经损伤很严重。另一种情况，比如急性肾衰肌酐高，肾脏损伤严重，但通过治疗之后肾脏完全可以恢复。所以肌酐高对于肾脏损伤是不是很严重，需要区分对待。 肌酐高提示肾脏有损伤，肾脏损伤的严重程度有分期，比如针对慢性肾衰竭，肌酐分为失代偿期、代偿期、肾衰竭期、尿毒症期。肌酐是肌酸的代谢性产物，肌酸存在人体肌肉里，也有外源性，比如蛋白质经过人体代谢之后可能产生肌酐。肌酐主要通过肾小球滤过排出人体以外，在肾小管不被重新吸收，所以血肌酐升高是人体的肌肉的含量，比如身体比较壮实的人，肌肉比较丰富肌酐可能要稍微偏高。 同时受饮食习惯的影响有个体差异，比如老年人、消瘦的人、长期素食的人，虽然肌酐在正常范围内，但是肾功能已经下降。因为肌酐反映人体肌肉含量，所以老年人、消瘦的人，长期饮食方面比较单一者，平时肌酐可能会稍微低。但针对这些病人，肌酐虽然也在升高，但是在正常范围内，依然要引起重视，可能肾脏就已经出现问题。 一般情况下标准体重的人只有在肾小球滤过率低于正常的50%的时候肌酐才会升高，对于早期比如肾功能下降，血肌酐的变化不会很大。

慢性肾衰竭是由于各种原因引起的肾脏慢性改变，慢性肾衰竭是慢性肾脏病里比较严重的一种，患者的血肌酐比较高。慢性肾衰竭治疗的主要目的是调节影响肾脏功能的因素，保护肾脏功能，延缓肾脏病程的进展。肾脏衰竭的治疗一般分为透析治疗与非透析治疗，非透析治疗要积极治疗引起慢性肾衰竭的原发病，比如高血压、糖尿病，把血压、血糖控制好才能防止肾脏功能进一步损伤。同时应避免加重肾脏损伤的因素，比如贫血、严重失血、感染，比如肺部感染、尿路感染，必须要及时进行纠正。患者应经常复查指标，比如血常规、肾功能、尿常规。 把因素全部去除后，通过药物治疗，常见的药物有尿毒清、金水宝、肾衰宁等。现在市面上治疗肾衰竭的药物比较多，但是各种药物的选择，特别是在中成药的选择上，最好在中医肾科的医生指导下进行使用。因为有些病人并不一定会适合中成药，比如便秘的病人可以使用尿毒清、肾衰宁，肾阳虚的病人可以用西药方面的活性炭，通常只是药用炭片，起到吸附毒素的作用。 进入氮质血症期的病人会出现一些反应，比如恶心、呕吐比较严重。一般情况下主要是降低尿素氮，可以使用包醛氧淀粉、药用炭片，吸附毒素可以减轻症状。有些病人因为食欲下降会出现贫血的症状，如果出现贫血的症状，可以适当使用治疗贫血的药物，比如生血宁，属于中成药，如果患者缺铁可以使用乳酸亚铁进行治疗。 到肾衰竭期、尿毒症期，病人的症状比较严重，贫血会进一步加重，尿量进一步减少，食欲下降，精神状态也不是很好。 一般情况下透析标准并没有严格的界限，有些病人会合并心脏病，有严重的心衰、肺水肿的病人应该及早进行透析治疗。糖尿病病人在肾小球滤过率小于15ml/min/1.73m^2时，要进行透析前的准备，比如要进行动静脉内瘘造瘘术，为下一步的透析做准备。患者肌酐可能只有300-400μmol/L左右，并没有达到707μmol/L ，因为症状已经反应的比较明显。对于单纯性由于高血压、肾炎引起的病人，其他方面比较良好的情况下，可以等到肌酐在707μmol/L左右时再进行血液透析治疗。一般建议及早进行动静脉内瘘的造瘘术，为透析做准备。同时，推荐腹膜透析治疗，比较方便，在相关的医生指导下都能进行。针对年龄比较小、经济条件比较好的病人，可以进行换肾治疗。