王丽娟

急性病毒性心肌炎、心包炎引起的心包积液，原发疾病治好之后，心包积液会慢慢吸收。部分结缔组织疾病、特殊肿瘤即肺癌，可引起心包积液反复出现。长期在肿瘤科住院的患者，会反复抽心包积液。急性原因引起的心包积液，大多数通过积极治疗可延缓或消失。随着疾病进展或者变化，也有可能还会再次出现。如果是肿瘤、结缔组织疾病，心包积液也可能会反复出现，治疗较为棘手。心包积液的治疗，在不同阶段、不同种类，其治疗方式还是有很大不同。

乳头出水是乳头溢液的一种表现，在医学上称为乳头水样溢液，比较少见，但是很有特征性，与浆液性和血性溢液有相同临床意义。溢液较丰富，外观晶莹透亮，尚不明确血液相关乳头溢液呈水样外观而非浆液性，临床上可见于乳腺导管扩张症、乳头状瘤、乳腺导管内癌。患者发现乳头有水，这种水并不是单纯性水，可能是乳汁样，比较淡、色黄，易合并其他疾病。

广泛性心肌缺血是心电图诊断，严重程度的评估还是需要做进一步检查，实际心电图诊断有时也不准确。比如各个导联都有ST段的变化，可以诊断为广泛性心肌缺血，但此时做造影、冠脉CT，发现病变其实很轻，也有可能心电图提示病变不重，但做造影、冠脉CT发现血管堵塞已经很重。因为心电图是向量的综合表现，可能由于心电向量有综合抵消，所以反而看不出病变的程度。 一般，真正出现广泛性心肌缺血，大多数合并有血糖病。所以一旦出现，还是要评估血管病变的严重程度，给予相应的药物治疗方案或者是介入治疗加药物。单纯用心电图诊断广泛性心肌缺血，难以评估严重程度，但是这种情况不能根治，只能经过综合性治疗让其缓解，延缓进展。

轻微心肌缺血，不论从临床上心电图，还是从介入影像资料，很少做出这样的诊断。心肌缺血是一种进展性疾病，一旦已经有动脉粥样硬化，需要筛查引起动脉粥样硬化的原因，比如是不是血糖问题，血脂问题，或长期大量抽烟、饮酒、不运动，加速动脉粥样硬化、心肌缺血。此时就需要将这些引起甚至加重病情的行为中断。但是部分因素没有办法解决，比如随着年龄的增长，动脉粥样硬化就会逐渐出现。 随着年龄增大动脉粥样硬化就会出现，男性动脉粥样硬化的概率比女性高，大量抽烟、大量饮酒、不锻炼，也会加速动脉粥样硬化的形成。如果尽量减少引起动脉粥样硬化的因素，可延缓心肌缺血进展。

心肌缺血实际也是冠心病特别常见的情况，其可轻可重。如果冠脉病变在很远端的小支，可能基本没有感觉，或者几乎没有症状。只有在做特殊检查，比如冠脉CT或心电图才发现，或者出现心律失常才会发现。治疗主要首先要明确心肌缺血的严重程度，金标准可以做冠脉CT或者是冠脉造影评估血管狭窄缺血程度。 一般狭窄程度小于50%-70%，可以通过药物治疗，比如抗血小板类药物、他汀类药物，还有控制心率的药物，这些药物治疗能够明显缓解症状进展。如果心肌缺血已经很严重程度，比如前降支、回旋支大血管主干近端出现狭窄，需要早期干预，做介入治疗，可能需要球囊扩张、放支架治疗，及早疏通大血管，以避免将来发生大面积的心肌梗死而造成严重后果。所以心肌缺血范围很大，可轻可重，还是需要评估严重程度之后，比如才能够给予相应的治疗。

窦性心律不齐一般是正常现象，但是大多数人的周长变化不会非常明显，如果有特别明显的变化，也有可能有问题，还需要做进一步检查。现在大多数心电图机器有自动诊断功能，诊断正确率非常高，但可能没有准确的复核，所以会引起诊断失误。 房性早搏问题不大，比如劳累、睡眠不好、心情不好都有可能会引起早搏，可能大多数人的感觉是漏跳感。这是由于房性早搏会有较长代偿间歇，使下一跳稍微晚到达，这种代偿间歇会使患者感觉漏跳。此时做心电图，心电监护检查能够发现房性早搏，如果做动态心电图，24小时内房性早搏如果少于2000次，比如可以暂时观察，不需要特别治疗，可能需要休息、放松。少量房性早搏并不需要特别的治疗，如果大量房性早搏达到1万次或者更多，可以通过药物治疗或者是射频消融的手段治疗。

心律不齐严重度从轻到重，严重度不等，比如窦性心律不齐，心率在正常范围，也是正常现象。但如果是室性心律不齐，心率特别快，特别慢的患者也很危险。心率在休息状态下低于40次/分或30次/分，尤其是35次/分以下，患者可出现晕倒、黑蒙，或者乏力、不能活动。 心率如果特别快，一般100次/分的心率大多数人还能够耐受，但是心率如果达到200次/分，尤其是达到250次/分以上，大多数患者意识丧失。因为此时心脏不能有效搏血，大脑供血出现间歇性或者持续性中断，会导致人晕倒。所以出现此类心律不齐，患者具有一定危险的程度。如果能够发现心律不齐，尤其是房性心律失常、房颤、房扑，也需要积极治疗。

心肌缺血一般挂心内科，心内科的全称是心血管内科，可以挂普通号或者是专家号。心肌缺血大多数的原因是由于冠脉病变而引起，心脏有三个大血管供血。心脏的主要功能是泵功能，供全身供应血液，本身也需要供血。 心脏由三个大血管，右冠、回旋支、前降支供血，所以这三个血管如果出现问题会出现心肌缺血。一旦出现心肌缺血，这种疾病是一种进展性疾病，不能治愈，所以应该到正规医院的心内科就诊，评估心肌缺血的严重程度，给予相应的药物治疗、介入加药物治疗。所以一旦出现心肌缺血，挂号要挂心内科。

心肌缺血与睡觉没有明显的关联，但部分患者会由于心肌缺血引起心功能不佳、乏力、爱睡觉。 实际心肌缺血与爱睡觉没有直接关系，反而可能是由于心肌缺血带来睡眠困扰，或者是由于心肌缺血而造成担忧。躯体性疾病都可同时造成心理疾病，而睡眠不好也可加重躯体症状，所以心理疾病与躯体症状综合交错在一起。 精神疾病、心理疾病时刻存在于有躯体疾病的患者当中，有躯体疾病的患者，常需要心理方面的疏导、疏通，给患者心理减压，也能够改善一部分躯体疾病。

病毒性心包炎一般不会直接引起咯血，病毒性心包炎实际也不是特别常见。大多数也是由病毒性心肌炎最后累及到心包，单纯的病毒性心包炎实际不常见。且大多数人会出现前驱症状，如过去一周有特别严重的上呼吸道感染，累及到心脏，导致病毒心肌炎、病毒性心包炎。单纯病毒性心包炎并不会引起咯血，可是在有些情况下可以合并出现咯血。心包炎症病变同步合并肺部感染，可以有咯血，或者同步引起心衰，也可引起咯血。 虽然咯血与病毒性的心包炎没有直接关联，但如果患者已经诊断为病毒性心肌炎、心包炎，而且还出现了咯血，也预示着患者的病情很重。评估患者是不是已经合并心衰，或者是其它疾病则需要做筛查。