杨小风

如果女性不孕症患者进行常规治疗均无法获得满意的助孕效果时，可考虑转向辅助生殖技术，即体外受精、胚胎移植技术，即试管婴儿。 试管婴儿适用于输卵管因素、子宫内膜异位症、宫颈因素、男性因素、不明原因等引发的不孕症。对不孕症患者进行治疗时，首选并非试管技术，而是针对不孕症的男性因素、女性因素及不明原因因素进行常规筛查和诊断。根据病因、患者状况进行个体化治疗后，如果常规治疗无法得到妊娠结局，最终考虑转向辅助生殖技术，如采取体外受精-胚胎移植技术，进行试管婴儿。

不孕症患者应进行造影检查，最主要的目的是明确输卵管的通畅程度，目前输卵管通畅度检查主要包括输卵管通液术、子宫输卵管X线造影、子宫输卵管超声造影、腹腔镜直视下输卵管通液术、宫腔镜下输卵管插管通液术。上述检查方法中首推检查方法的是子宫输卵管X线造影，不仅可清晰地看到输卵管远端的病变，还可查清输卵管周围组织是否存在粘连，同时也可清晰的观察子宫腔是否有病变、输卵管是否存在狭窄和粘连，与其他检查相比更安全、简单、无创、更经济。 宫腔镜下输卵管插管通液术主要通过推注液体，观察液体是否有反流，推注时是否有阻力判断输卵管是否通畅。其具有一定主观性，而且具有一定侵入性，且从经济角度看相对比较昂贵，所以不作为常规推荐。腹腔镜直视下输卵管通液术的准确率可达到80%-90%，但腹腔镜下输卵管直视下通液的缺点是具有侵入性、昂贵，还可能存在手术后并发症，所以也不作为常规推荐方法。 输卵管通液术由于医务人员在推注过程中，是根据自推注的力量大小判断推注的过程中的阻力确定输卵管是否通畅，主观性较强、客观性不明确，所以目前在临床已经不使用。近期新兴起的子宫输卵管超声造影，则需要求非常有经验，即副高以上的妇科超声医师进行。而且其价格较昂贵，而且该检查在观察输卵管周围组织病变时，没有X线造影清晰和直观，也不作为常规推荐方法。因此，不孕症造影的检查方法中，首推的一线检查方法是子宫输卵管的X线造影术。

白带主要成分为阴道黏膜渗出液、子宫颈管腺体分泌物、子宫内膜腺体分泌物、部分脱落的生殖道细胞，其形成与体内雌激素作用息息相关，生理性白带呈白色稀薄状，或者透明、拉丝状，或者是黏糊状，通常量少、无腥臭味。 由于白带在整个月经周期中，伴随雌激素变化而变化。因此在月经刚结束后，随着卵泡发育、成熟，体内雌激素水平不断升高，在到达排卵期前后，雌激素水平达到最高峰，此时白带会呈现稀薄、透明、拉丝状，类似鸡蛋清一样，此时有利于精子通过、受孕。 排卵后雌激素水平下降，孕激素水平逐渐升高，此时白带逐渐变成稀糊状，但总体来说是白色、无腥臭味。如果白带呈现黄色、浓绿色，或者灰褐色、有泡沫、有腥臭味，或者伴有外阴瘙痒时，提示白带异常。需要进一步检查是否有阴道炎、宫颈炎或其它相关妇科炎症等疾病。

输卵管发生病变时会引发不孕症，主要为输卵管的形态学发生改变或输卵管的功能学发生改变。其可为先天性病变或后天获得性病变。先天性病变包括患者先天性的输卵管缺如、先天性的输卵管短、先天性的输卵管过长、输卵管的狭窄、闭锁等。而后天性病变包括输卵管的慢性炎症，如输卵管结核造成输卵管阻塞，严重时可出现积液。 临床治疗该病采取的方法主要是通过输卵管矫形手术，如输卵管松解手术、输卵管吻合术以及输卵管整形术等。进行手术后，有利于恢复输卵管及其周围组织正常的解剖结构，从而恢复输卵管的通畅度，有利于再度怀孕。 对于病变严重的或者出现明显阴道排液的输卵管积水患者，通常不推荐输卵管矫形手术。此时主张进行输卵管近端结扎、远端放水，或者输卵管抽芯、切除，可防止输卵管内积水逆流，防止积水对子宫内膜造成毒性环境，避免子宫内膜受到进一步伤害，同时进行输卵管切除或者结扎后，为下一步试管婴儿做准备。

根据女性既往曾经是否有过妊娠史，将不孕症分成原发性不孕症和继发性不孕症。原发性不孕症指既往从未有过妊娠史，即夫妻有正常性生活从未怀过孕；继发不孕症是指既往有过妊娠史，包括正常妊娠、宫外孕、生化妊娠和滋养细胞疾病等，再次备孕时性生活正常，超过12个月未怀孕。 明确原发性不孕症前需明确不孕症的定义，不孕症指夫妻生活正常，未采取避孕措施的情况下，不孕超过12个月。

原发性不孕症是否严重根据病因决定。不孕症三大病因分别是男性因素、女性因素和不明原因不孕，因此病因决定疾病的严重程度。 男性因素主要体现在两大方面，精液障碍包括少精子症、弱精子症、畸形精子症、无精子症；男性性功能障碍包括逆行射精、不射精等。轻度少弱精子症可使用中药或西药等相关药物治疗，精液质量改善后，可使妇女怀孕，则患者原发性不孕不严重；如果男性为梗阻性无精子症，通过手术解除梗阻也可获得生育机会；但如果是原发性睾丸功能低下、生精障碍，体内无精子，患者无法正常生育，有时可能需借助于人类精子库的精子供精才能获得后代。 对于女性因素而言，通常有盆腔因素和排卵障碍，如果是由于高泌乳素血症或者多囊卵巢综合征引发的排卵功能障碍，或者稀发排卵、无排卵，可以采用促排卵等药物治疗，可成功助孕；如果患者存在严重盆腔粘连，或输卵管、子宫都存在粘连，此时需手术去除病变，甚至通过手术进行输卵管整形，此时疾病较严重，可能后续的治疗效果也不一定能达到满意的妊娠结果。 若为不明原因的不孕，且有较多不孕症患者是潜在子宫内膜异位症患者。由于潜在的子宫内膜异位症可多环节、多机制影响输卵管、盆腔、子宫、卵巢功能，患者治疗时相对比较棘手，助孕道路会较困难，不孕症变得相对严重。所以，原发性不孕症是否严重要根据病因的严重程度和相关解决手段，确定是否治疗有效，以及最后治疗是否能成功。

闭经指女性正常的月经停止，可将其分为原发性闭经和继发性闭经，治疗亦根据其病因确定。原发性闭经指女性达到14周岁，第二性征未发育，或年龄达到16周岁，第二性征已经发育，仍然未有月经来潮。继发性闭经是在原有规律的月经基础上，≥6个月未有月经来潮，或原有自身规律的月经周期停止3个周期以上。无论是原发闭经还是继发闭经，均可按照女性的下丘脑、垂体、卵巢、子宫和生殖道部位进行分类，分别分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经和相应其它部位的闭经。 进行病因筛查时，从原发性闭经和继发性闭经进行相应的筛查流程，原发性闭经女性首先需观察其是否存在第二性征。通过彩超检查是否存在子宫，根据有无子宫决定下一步是进行性激素、甲状腺激素、肾上腺激素筛查，还是染色体遗传筛查，进而确定相应的病变和疾病内容，以便进行相应治疗。 继发性闭经患者大多数根据既往病史和月经规律特点，先进行生殖系统彩超检查，然后进行激素撤退试验，如孕激素撤退试验、雌孕激素撤退试验或垂体兴奋试验，同时还可结合磁共振检查及其它有效筛查手段，找到患者闭经的部位，即是在下丘脑、垂体、卵巢、子宫，进而进行治疗即可。 该病的治疗首先需进行全身因素调整，如由于肥胖引发的闭经可进行减重；由于过瘦或减重过快造成下丘脑性闭经，可通过调整饮食结构、恢复体重、增加脂肪可恢复月经；由于宫腔粘连造成继发性闭经，可通过宫腔镜下宫腔粘连分离手术，解除闭经；下丘脑垂体闭经可通过激素替代，使用孕激素后半周期疗法或雌孕激素人工周期调整，帮助患者解决闭经问题。

多囊卵巢综合征在女性无排卵性不孕中占到了75%，在整体人群中发病率约占7%-10%。其导致不孕通常可从以下几个方面进行干预和治疗： 1、心理干预治疗：多囊卵巢综合征患者由于体型改变、肥胖、多毛、痤疮，患者往往有自卑、焦虑，甚至抑郁状态，此时需进行心理干预，改善其心理状态，让其正确认识疾病； 2、调整生活方式：针对多囊卵巢综合征导致的肥胖、胰岛素抵抗、高脂血症等进行生活方式调整，包括科学规律的运动、饮食多样化，建议患者采取高蛋白、高纤维素、低油、低糖、低脂肪饮食；科学规律的运动，每天进行至少30分钟的有氧运动，以中等步速计算，每天基本10000步左右； 3、调整月经周期：对于月经稀发或有异常子宫出血的患者，可采用后半周期孕激素撤退治疗或复方短效口服避孕药调整月经周期；对于合并有雄激素水平过高的患者，可采用降低雄激素药物，如醋酸环丙孕酮、糖皮质激素、地塞米松、螺内酯等，均可帮助患者有效降低体内的雄激素；对于存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症患者，可以使用胰岛素增敏剂，即二甲双胍，可以促进肝脏对组织利用葡萄糖的能力，从而降低血糖，改善胰岛素抵抗，最终达到改善高雄激素的目的； 4、若有生育需求的女性患者进行上述治疗后，依然不能怀孕，此时可借助药物进行诱导排卵，如氯米芬、来曲唑、促性腺激素等，均为临床常见的一线药物治疗；进行一线药物治疗失败可进行二线治疗，如腹腔镜下卵巢打孔术；由于腹腔镜下卵巢打孔术具有一定风险，可能出现卵巢功能损伤、后续盆腔粘连，目前临床应用较少，基本不作常规推荐。 5、若进行上述所有治疗后依然不能获得满意的妊娠结局，可以选择辅助生殖技术，即体外受精-胚胎移植技术。

继发性不孕症最常见的原因是盆腔因素引发的不孕，比如由于输卵管病变引发的不孕，如果患者由于宫外孕把双侧输卵管都切除，子宫良好、卵巢功能良好，即使在无输卵管的情况下，也可借助于体外受精、胚胎移植、试管技术获得怀孕。 如果存在子宫体病变，比如宫腔粘连、子宫内膜息肉或者子宫肌瘤，无论是黏膜下肌瘤还是壁间肌瘤，患者均可通过宫腔镜、腹腔镜手术将病变去除后，即可获得满意妊娠结局。子宫颈机能不全或者宫颈狭窄患者可借助于宫颈环扎术，或者通过人工授精技术也可获得怀孕。 子宫内膜异位症引发的不孕症是妇产科医生较头疼和着急的疾病，因为子宫内膜异位症的病因不明，可通过多环节、多通道引发不孕。此时如果有严重手术指征的子宫内膜异位症，患者可以通过手术去除病变后，再辅以药物治疗助孕。轻中度子宫内膜异位症患者可进行促排卵治疗，或者借助辅助生殖技术。但对于Ⅲ期、Ⅳ期子宫内膜异位症患者，手术和药物治疗或者助孕3-6个周期后，为尽快改善患者妊娠结局，避免子宫内膜异位症再次复发，可能倾向于让患者尽快转诊到体外受精、胚胎移植、试管助孕治疗。 部分由于排卵功能障碍引发的继发性不孕症患者，可通过调整下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌调节或者促排卵药物治疗，也可获得满意的妊娠结局。所以继发性不孕症患者最终是否能够怀孕，要取决于病因及对病因的治疗。

不孕症指夫妻双方正常性生活未避孕，不孕超过12个月。病因需从夫妻双方查找，其中男性因素通常占30%-40%，女性因素占40%-50%，还有第三类的不明原因不孕，约占10%-20%。具体原因如下： 1、男性因素：主要包括精液障碍、性功能障碍两方面；精液障碍主要指少精子症、弱精子症、畸形精子症，甚至无精子症；性功能障碍中常见逆行射精、不射精或者勃起障碍等； 2、女性因素：可分成盆腔因素、排卵障碍两类；盆腔因素引发的不孕女性约占不孕症35%，是引起女性继发性不孕的重要原因；排卵障碍主要为下丘脑、垂体、卵巢及相关其它内分泌腺体引发的不孕症； 3、不明原因的不孕症：主要是指生育力低下的表现，目前现有的医学手段无法加以检测，如潜在的输卵管异常、精卵结合障碍、卵子质量差、遗传缺陷等。