杨剑锋

大面积烧伤患者因为体液急剧丢失，很容易发生休克，即烧伤休克，属于低血容量休克的一种，因此补液是治疗烧伤休克的有效办法。烧伤水肿液和水泡液的主要成分是血浆，因此补充血浆是较为理想的胶体。另外，血浆中含有大量的凝血因子成分，对于改善微循环和防治急性炎症综合征也会起到积极作用，因此大面积烧伤一般输血浆的效果比较好，是比较理想的胶体。大面积烧伤患者在补充丢失液，即晶体的同时，还要补充胶体。晶体一般按大面积烧伤的面积和本身的体重来算，如果不是超过80%的面积烧伤，晶胶比一般是2:1，即先晶后胶、先盐后糖，可以起到积极防止休克的作用。

目前皮肤替代物较多，但大部分都是暂时性的皮肤替代物，可以起到暂时性封闭创面的作用，对促进自体皮肤生长、减少毒素吸收、降低全身脓毒血症、减轻患者换药时的痛苦都有较大改善。异体皮即尸体皮，来源比较困难，异种猪皮的来源还简单一些，效果也可以。 Ⅱ度烧伤创面采用清创后异种猪皮敷料覆盖，促使真皮复苏、愈合，对降低创面脓毒血症、缩短创面愈合时间、减少疤痕、改善预后功能均起到一定作用。猪皮也只是暂时性的皮肤替代物，创面愈合仍需自体皮肤生长或者移植。 目前小儿Ⅱ度烧伤应用猪皮比较多，简单清创后移植辐射猪皮，对患儿自身的创面愈合起到很大作用，而且还减轻换药的痛苦。因为现在小朋友烫伤的确实比较常见，应用猪皮以后暂时性覆盖，一般疤痕遗留比较少，预后功能比较好。

皮肤黑色素瘤是恶性程度比较高的一种皮肤恶性肿瘤，生长比较迅速，多发生转移，早发现、早治疗是改善预后有效的办法。皮肤黑色素瘤常由黑色素痣恶变而来，多发生在关节部位和易受摩擦的部位，表现为黑色素痣的颜色、大小、质地发生变化，形态不规则或者出现溃烂，或者出现卫星灶，有的还会出现疼痛、瘙痒症状。目前治疗方法仍不算理想，及早发现并手术切除是治疗的可靠办法，基因和免疫疗法目前仍不是主流方法。一般认为怀疑黑色素瘤后即要扩大切除距边缘2公分以上，深度要达到深筋膜层，必要时还要行局部淋巴结的清扫。肢端型黑色素瘤往往需行关节离断或者截肢，以延长生存率，术后需行干扰素治疗，定期复查。

烧伤植皮是保留预后功能及抢救大面积烧伤最有效的办法，在自体皮源充足的情况下，早期的切削痂中厚皮或者是全厚皮移植可以有效避免因深度烧伤造成的关节或者肢体的功能障碍。大面积烧伤最主要的死亡原因是全身性的感染，因此有效的去除烧伤坏死组织，采用网状皮移植或者是异体皮加上自体微粒皮移植是关键的治疗手段，需要的技术手段较高。 异体皮的来源比较困难，花费也比较高，一般植皮的面积以万元计。较浅的深Ⅱ度烧伤可采用清创后异种皮敷料覆盖，促使真皮复苏、愈合，对降低创面脓毒血症、缩短创面愈合时间、减少疤痕、改善功能均能起到一定作用。目前异种皮制备程序复杂，所需费用也比较高。采用大面积深度烧伤创面切削痂，异种猪皮覆盖加上延迟的微型皮移植，治疗大面积重度烧伤的患者取得了良好的效果，目前已临床应用多例，救治成功率、预后功能和住院花费等方面均较为理想。

疤痕是创伤，包括烧伤修复过程中的必然产物，任何创伤的愈合均伴有轻重程度不同的疤痕形成。I度和浅Ⅱ度的烧伤，上皮组织损伤较少，一般不会遗留疤痕。深Ⅱ度的烧伤如果上皮较少或者发生感染，愈合过程中有较多的结缔组织形成，则可能会遗留疤痕。Ⅲ度烧伤创面愈合后更容易形成疤痕。 预防烧伤疤痕形成最好的办法就是尽早的封闭创面，浅Ⅱ度的创面一般在2周内愈合，一般不形成疤痕，所以不用过多干预。深Ⅱ度创面不超过3周愈合的也很少形成疤痕，重要的关节部位和面积超过5公分的烧伤创面，建议早期植皮、封闭创面，是解决预后疤痕增生和挛缩的关键。在治疗烧伤的过程中预防感染、改善局部的微循环，肢体的功能，体位摆放，及早进行功能锻炼及愈合后的压力疗法都可以对防止疤痕增生起到重要的作用。

首先要明白碱烧伤的致伤机理： 1、碱对组织的吸水作用可使局部组织脱水，另外碱离子与组织蛋白形成的碱变性蛋白复合物可溶性比较强，可进一步穿透深部组织，造成进一步的损害； 2、火碱可以皂化脂肪组织，产生的热量进一步加重损伤。 火碱烧伤的表现是创面呈黏滑或者肥皂样变化，痂皮比较软，有进行性加深的趋势。一般火碱烧伤都在深Ⅱ度以上，疼痛感比较剧烈，创面感染容易引起创面脓毒症。发生火碱烧伤后，应立即用大量清水或者弱酸溶液冲洗创面，冲洗时间越长，效果越好，有时可达10个小时以上或者皮肤烧伤创面无滑腻感效果更好，伤后2小时以后再开始处理，效果就比较差。如果火碱浓度比较高，也可先用弱酸，如0.5%-5%的醋酸等中和湿敷创面，再用大量的清水冲洗，冲洗干净后一般使用暴露疗法。大面积碱烧伤患者简单冲洗后应立即就医，处理方法同一般的烧伤，一般需切削痂后植皮才能够封闭创面。

大面积烧伤休克期，即体液渗出期，一般持续36-48个小时，因此在伤后48小时内积极补液是防止烧伤休克的有效办法。成人烧伤面积在30%以下，小儿在10%以下的轻中重度烧伤，且无休克表现和胃肠道功能障碍者，一般可口服补液治疗。较为常见的是使用口服补液盐或者自己配比的含盐饮料，配比方式是1000mL饮用水中加入3g的食盐、1.5g的碳酸氢钠及10g的糖，成人每次饮用一般不超过200mL，儿童不超过50mL。 如果有胃肠道反应或者面积超过以上数据，则需静脉补液，一般采用第三军医大学烧伤补液公式，即在伤后第1个24小时内，成人每1%的Ⅱ度和Ⅲ度烧伤面积，每公斤体重补充胶体0.5mL、电解质1mL、基础水分2000mL，伤后8小时内补入估计量的一半，后16个小时补入另一半，伤后第2个24小时电解质及胶体减半，基础水分不变。 特重度烧伤患者的补液晶胶比可达1:1，小儿烧伤晶胶比与成人相似，基础水分前10公斤每公斤补充100mL，后10公斤每公斤补充50mL，以此类推。需要注意的是不能片面依赖补液公式，要根据临床指标的变化适当调整，补液的时机越早越好，避免补液过多，不能单纯依靠补液复苏，注意内脏并发症，探索病因，进行针对性的治疗。