朱秋娟

多发性骨髓瘤是一种恶性血液疾病。目前有口服药物、静脉使用的药物以及皮下注射的药物，联合使用才能得到较好的效果。如老年人刚发病时，身体虚弱，也可单用口服药物，如来那度胺，联合口服地塞米松治疗，但疗效较弱。 如果想达到很好的治疗效果，初治治疗方案，通常是三药联合或者四药联合。三药联合包括硼替佐米、地塞米松、来那度胺，目前效果最好的方案是三药联合的基础上再联合CD38单抗。但部分人一般状况较差，四药联合方案或者三药联合，对大部分患者的副作用较大，所以初治的病人，需经过评估后再采取治疗方案。

慢性粒细胞白血病是血液科比较常见的慢性白血病，是慢性淋巴细胞白血病。慢粒常发生于年轻人，但老年人也会有。慢粒通常以乏力、纳差、左上腹包块就诊。检查血常规发现白细胞非常高，可达到20-30万。另外脾非常大。经过血常规以及骨髓穿刺和基因染色体的检查，可以确定慢性粒细胞白血病的诊断。 慢性粒细胞白血病有特殊的基因，叫BCR-ABL融合基因，90%的慢粒病人此基因都是阳性。根据基因现在有靶向治疗药物，如伊马替尼、尼洛替尼和达沙替尼，口服这些制剂可以使绝大部分的病人疾病得到控制。但是药物需要长期治疗，不能随意停药，而且每3个月要做一次血常规以及基因检查，观测药物治疗的效果以及疾病发展变化的情况。

骨髓穿刺也称为骨穿，可以从髂前上棘、髂后上棘、胸骨等，穿刺得到骨髓组织，明确有没有骨髓原发性疾病。对于不明原因贫血，即不是营养不良，也不是缺铁，更不是肾性贫血，无法知道贫血原因时需要做骨髓穿刺明确诊断。 另外，白细胞非常高的患者也需要做骨穿，排查是不是急性白血病或慢性白血病，以及血小板没有原因减少人群，一定要做骨髓穿刺明确原因。此外，不明原因脾大、不明原因发烧人群，有时血液病可以引起脾大和发烧，通过骨髓穿刺可提供诊断疾病线索。通过骨髓穿刺，可以明确患者有没有传染病，以上疾病都可以通过骨髓穿刺诊断。

多发性骨髓瘤最常见临床表现是骨痛，尤其是可出现腰痛、胸痛，部分人会出现四肢痛，甚至痛到无法行走，需要长期卧床。因多发性骨髓瘤引起的骨痛，需积极治疗骨髓瘤，可选择化疗以及靶向药物治疗，治疗骨髓瘤让骨髓瘤细胞得到控制，让造血功能恢复。 此外，也可用双膦酸盐治疗骨痛，包括唑来膦酸、帕米膦酸二钠，以及其它膦酸盐类药物。如果是急性骨痛患者，暂时得不到有效治疗，可以使用止痛药，如氯芬待因、吗啡控释片。但本质上治疗多发性骨髓瘤后，骨痛才能长期得到控制。此外，严重腰痛患者可能需长期卧床，要使用胸围或者腰围固定胸腰椎，以免病人出现骨折，引起下肢瘫痪。

非霍奇金B细胞淋巴瘤如果是首次复发，而且用完药很长时间才复发，可以选用初次治疗有效的方案治疗。如果是多次复发，而且是年老病人，主要以姑息治疗为主。如果是年轻且状态较好的病人，首次复发可以选用第一次治疗方案。此外，可以做自体造血干细胞移植巩固疗效。如果是年轻反复复发的患者，可以选择HLA配型全相合异基因造血干细胞移植治疗淋巴瘤，多数可以达到根治目的。 如果没有上述条件，目前最新的CAR-T技术可以治疗复发难治的弥漫大B，即B细胞淋巴瘤，而且目前已经有病人接受此种治疗，且得到很好的疗效。做CAR-T治疗后，可以序贯自体造血干细胞移植或者异体造血干细胞移植治疗复发。

多发性骨髓瘤不是骨肿瘤，属于一种恶性血液系统的肿瘤，仅次于淋巴瘤，是血液科第二大肿瘤。所以在血液科多发性骨髓瘤是非常常见的肿瘤，起源于骨髓浆细胞恶性克隆性疾病，主要表现为骨痛、贫血，部分病人容易感染、发热、泡沫尿。查尿常规可以出现蛋白尿，血常规可以出现血红蛋白下降。 另外，严重者可有高钙血症、高球蛋白血症、免疫球蛋白升高。做全身CT检查，可以看见骨质受到破坏。因为大多数人起病时是以骨痛为表现，首诊科室都在骨科，很多人认为是骨肿瘤，但其实是血液系统恶性肿瘤。多发性骨髓瘤常发生于老年人，属于一种老年性疾病。全国报道有10多岁的年轻人，但是比较少，大部分在60岁以上。

骨髓穿刺术是血液科最基本的操作，是每个医生都必须掌握的操作技能。骨髓穿刺主要有4个部位，即髂后上棘、髂前上棘、棘突以及胸骨。其中胸骨骨穿是非常是危险的操作，通常要求主治医师以上的人才可以进行此操作。胸骨比较薄，1cm左右，但骨穿针通常2-3cm，所以一定要事先进行调节针才能去做。胸骨后面是大血管，以及主动脉，扎破大血管会引起失血性休克、心包填塞，所以操作得非常注意。髂后上棘和髂前上棘的穿刺相对容易，一般先戴无菌手套，进行无菌消毒，然后打麻药，手持穿刺针，左手按住穿刺部位，穿刺针垂直刺入。待有突破感的时候拔出针心，接上无菌注射器，抽取一定骨髓液做涂片检查，再留取血液标本，最后拔出穿刺针，局部消毒，骨穿的目的主要是要明确有没有血液原发的疾病。 通常骨穿以后用无菌的敷贴贴在局部以后，可以每天换一次无菌敷料，3天之内不能洗澡，过早的洗澡，水会污染伤口，引起局部的化脓、炎症。3天以后可以把敷贴揭掉，正常洗澡或者游泳。做骨穿后除不能洗澡以外可以正常的活动，可以正常生活，均不受影响。