孙广范

子宫出血一般分为两种： 1、正常的出血：也就是平时说的月经，正常的月经周期是21-35天，正常的出血时间应该是3-7天，流血量应该是5-80ml； 2、异常子宫出血：如果流血时间大于7天或小于3天，都称为异常子宫出血。异常子宫出血是月经的频率、经期的长度，还有月经期的出血量出现异常。异常子宫出血常见的原因有两大类，一个是器质性病变，子宫上长了东西或子宫有上些病变，比如子宫肌瘤，还有妇女知道甚少的子宫腺肌症，表现为子宫增大、月经多或痛经症状。还有子宫内膜的病变，比如子宫内膜息肉、子宫内膜增生，甚至是子宫内膜癌。另外一个是功能性的原因，排除器质性病变，下丘脑-垂体-卵巢轴的功能出现问题，造成子宫的异常出血。

子宫出血一般指异常的子宫出血，要及时到医院妇科就诊。具体检查方法如下： 1、妇科检查：一般就诊的时候，会常规做妇科检查，了解病因。可能是宫颈病变导致的出血，比如宫颈息肉、宫颈癌，要先排除这个情况。没有性生活史的不建议做此项检查，这会导致处女膜破裂，另外，没有性生活史的人一般都比较年轻，发生宫颈癌的机会也非常少； 2、B超检测：目的主要是排除器质性病变，比如肌瘤、腺肌症、子宫内膜息肉，甚至是子宫内膜癌导致的出血，另外可以看到子宫内膜厚度； 3、诊刮：排除子宫内膜病变导致的异常子宫出血； 4、宫腔镜检查：子宫内膜息肉是宫腔内的子宫内膜的病变，还需要做宫腔镜检查，就是拿镜子通过宫颈、阴道进到宫腔里，评估有没有宫腔病变导致的异常子宫出血。这种出血需要手术解决，比如肌瘤。大的肌瘤、子宫内膜息肉，或者是子宫的恶性病变子宫内膜癌，都需要手术解决。 如果排除了这些器质性病变，可能是功能性的问题，需要药物治疗。

功能失调性子宫出血，简称为功血，新版教科书已经没有这个概念，相当于异常子宫出血里的功能性原因引起的子宫出血。这种疾病往往需要药物治疗，治疗的过程分为两步，第一是止血，第二是调整月经周期。这种患者止血就不去管了，因为下个月或者2-3个月后又会出现这种现象。帮患者调整月经周期，一般是3-6个月。常见的功血分为年轻女性的青春期功血，18-40岁的育龄期女性的功血，还有更年期功血，即40岁以后女性的功血。每个阶段的治疗是不同的。比如青春期功血是下丘脑-垂体-卵巢轴发育不成熟，导致无排卵型功血。还有更年期功血，实际上跟青春期功血一样，卵巢功能下降或者减退，无排卵或者稀发排卵导致功能失调性子宫出血。这两种疾病的患者没有排卵，缺少孕激素，以孕激素治疗为主。育龄期的功血雌孕激素都不缺乏，可以正常排卵，常用避孕药止血。避孕药既可以止血又可以调整后半的月经周期，还可以避孕。但避孕药在更年期功血的应用过程中要慎重，因为它是二级用药，一定要排除禁忌症和高危因素，比如高血压、糖尿病、血栓的风险，才可以应用。

子宫腺肌病或者子宫腺肌症，是由于子宫内膜基底层的腺体或基质侵入到子宫肌层，导致子宫肌层的肥大和增生，是一种良性疾病，主要跟人流有关。若女性不需要生育，尽量少做人流。人流导致内膜基底层损坏后，内膜侵入到子宫肌层造成子宫腺肌症。它的主要症状是子宫增大，造成月经过多，还有一个很严重的症状是继发性进行性加重的痛经，也是目前引起女性不孕的一个重要因素。超声聚焦是一个10年来治疗子宫腺肌病的新兴技术，主要利用超声波作为能源。很多束超声波从体外发射到女性体内，聚焦在子宫腺肌病的病灶处，形成高强度的超声聚焦区，通过热效应瞬间使这些组织凝固、坏死，达到治疗目的。现在超声聚焦可以在超声或者MR的引导下进行，治疗效果还是可以的。但是对于有生育要求的女性，治疗过程要求比较严格，一定不要达到内膜层。如果损伤内膜可导致女性不孕。

子宫腺肌症用曼月乐环是有用的。首先曼月乐里面含有左炔诺孕酮，所以也叫左炔诺孕酮缓释系统。放到宫腔之后，它可以缓慢的释放左炔诺孕酮，每天大概20μg，宫腔的局部高浓度的左炔诺孕酮，也就是孕激素可以直接作用到子宫内膜的腺体和间质，使子宫内膜萎缩，使子宫内膜对循环中的雌激素的反应下降，抑制子宫内膜增生，从而减少月经过多，这是非常有效的。曼月乐环治疗月经过多的效果是得到国际认可的。同时萎缩了子宫内膜，痛经的症状就会缓解。另外它还可以使药的释放到子宫肌层的腺肌病的病灶，使异位的病灶萎缩，活性也减弱，从而减轻女性痛经的程度。曼月乐用在子宫腺肌病的治疗上已经有10多年的历史，已经有很多循证医学的依据，得到了国内国外各个医院的妇科医生的认可。因为它的有效期是5年，5年之后药物释放完了，它的作用就会减轻，又要换了一个环。曼月乐环应用以前，腺肌症往往需要切子宫。由于曼月乐环的应用，广大的年轻女性，尤其30-40岁的女性可以保留子宫，而且减少痛经和月经过多，效果非常明显。

子宫腺肌病会导致患者不孕，原因有下面几个： 1、子宫腺肌症主要引起子宫增大。子宫内膜进入子宫肌层，导致子宫肌层肥大，引起子宫的体积增大，增厚子宫肌层。子宫肌层增厚会使子宫腔的形态发生改变，导致输卵管开口的形态改变，可能阻断精子的移动，还有胚胎的运输。胚胎种植是指输卵管的伞端抓到卵子，精子经阴道、宫腔，在输卵管与卵子结合形成受精卵，通过输卵管的蠕动，运输到宫腔并形成胚胎，种植到宫腔后发育成胎儿。如果输卵管出问题，可能影响胚胎的运输，从而导致患者不孕； 2、子宫腺肌病导致整个肌层的纤维化，子宫变硬，伸展性比较差，从而影响子宫肌层的血运，影响患者的生育力； 3、子宫腺肌病还可以导致子宫内膜功能层的异常，导致内膜的容受性下降。对于受精卵着床，内膜容受性是非常关键的，内膜容受性下降后会影响受精卵着床在子宫内膜层，影响患者的生育能力，导致患者不孕； 4、子宫腺肌症还可以影响其他免疫方面的因素，导致内膜的容受性下降，影响到受精卵着床，影响到患者的生育能力。

子宫腺肌症的治疗在医学上分两大类，一个是手术治疗，另外一个是药物治疗。手术治疗就是切掉子宫，一般用于年龄大的患者。 因为腺肌症发病越来越年轻，保留有生育功能的子宫的要求越来越高，所以药物治疗是最主要的方面。常用的药物一个GnRHa，即促性腺激素释放激素的激动剂，是目前国际公认的治疗子宫腺肌症最有效的药物。 它的不良反应主要是低雌激素血症，这种药物治疗让女性出现更年期的症状，没有月经来潮，当然就没有腺肌症发作。出现更年期的早期症状，比如潮热、盗汗、阴道干涩、性欲下降，长时间应用还会出现骨疼痛，引起骨质丢失，所以它的应用也受到一定的限制。 第二个是孕三烯酮，是雄激素的衍生物，这个药物可以作用到异位的子宫内膜，从多个途径发挥作用，使子宫腺肌症的病灶萎缩，改善患者疼痛的症状。 但是长期服用孕三烯酮，一定要注意它对肝脏、血脂的影响，一个月要查一次肝肾功能。如果有肝肾功能的损害要及时停药，使用的年限是半年左右。 第三个是曼月乐，也叫宫内左炔诺孕酮缓释系统，环内含有孕激素，通过对子宫内膜局部的作用，导致子宫内膜萎缩，从而缓解疼痛，还减少子宫腺肌症引起的月经过多，治疗效果也非常好，适合于需要保留生育功能，不想切子宫的女性。 现在我们医院应用的也非常多，我自己应用了几百例。还有其他的口服避孕药，以及孕激素药物对治疗子宫腺肌症引起月经过多和痛经效果也是比较明显的，但是在应用的过程中要注意它有血栓的风险。 比如年龄在35岁以上的吸烟患者，以及有血栓高危因素的患者，在应用的过程中一定要注意。

子宫腺肌症会出现继发性进行性加重的痛经，就是来月经会肚子痛。大部分女性疼痛的时间是月经前的2-3天和月经后的2-3天，大概1周的时间是最痛的。有个别的女性在月经前1-2周会疼痛，有的月经后也会疼痛。这种痛经多见于深部的子宫内膜异位症，即DIE。可能有内源病灶，有的内源病灶侵蚀到肠壁，甚至是腹膜。病灶可能侵蚀到腹膜的神经，造成月经后也会有一些疼痛，但这种比较少见。有些病灶甚至会植入阴道壁，还有后穹隆，女性在性生活的时候会有性交痛，但是这种症状比较少见。大部分患者是月经前和月经期1周左右疼痛比较明显，而且疼痛越来越重，往往需要药物治疗，甚至打针治疗。

正常的月经应该7天之内干净。超过7天没有干净，都是异常子宫出血。出血的患者饮食上要注意不要吃活血的。 有的患者认为出血多，要吃一些大补的、活血的东西，如人参等，这样出血会更多。如果有异常出血应该及时到医院就诊，医生会用一些雌孕激素类的药物治疗。 现在药店里卖这样的药物，比如妇康片，即炔诺酮片，是孕激素类的药物，有止血的效果，对围绝经期或者更年期的女性异常出血，止血效果非常好。吃之后1-2天，不超过3天能止血，停药后会再次阴道流血。 所以有的患者在药店买这种药，出血多的时候就吃，出血停了就把药停掉，之后又出血，这样导致患者反复的阴道流血。 这种药物一定要在医生的严格指导下应用，医生按小时来用，一般8小时左右用8片，而且用药还要根据患者的贫血程度、流血量决定怎么减量。所以完全不能自己买来止血，血停了就停掉，反复自行停药或用药可导致阴道大出血。 药物治疗就没有效果了，需要进行手术。有的患者一年刮8次宫，很难止血，药物吃了又停，反复的刮宫止血对患者是很大的损害。所以激素类药物或者止血药的应用一定要慎重。