吴凤鹏

放疗定位是放射治疗实施过程中的一个非常重要的步骤，是指把肿瘤的位置通过影像学标记出来，即准确的勾画靶区，为后期放疗计划的实施做基础准备。在过去常规放疗做定位时，要在透视模拟机下看到肿瘤，之后在体表做出标记。 现在做适形调强放疗是要在CT模拟机下，把肿瘤的位置标记出来，再把标记好的肿瘤的图像传到放疗计划系统内，由医生将肿瘤的位置标记出来，就是放疗定位。

食管癌本身就是一个以进食困难、哽咽为主要症状的疾病。放疗在技术症状方面，能够把进食哽咽症状消除，但是确实有一部分病人放疗以后，哽咽症状半年到一年才能消失，甚至终身存在。具体如下： 1、肿瘤本身对放射治疗不敏感，肿瘤本身没有去除，所以相应的症状就会一直存在，需要用其它的方法解决梗咽症状； 2、部分病人放疗以后，肿瘤消除，但是哽咽症状仍然存在，主要是由黏膜受损导致，部分患者甚至会出现长期吐黏液。吐黏液的原因就是射线对黏膜内的浆液细胞杀伤作用比较大，而对黏液细胞杀伤作用比较小。所以，食管和咽部的黏液就会增多，黏液增多以后，哽咽症状就会持续存在。

放疗后出现的不同副作用，其持续时间也不同。具体如下： 1、放射性皮肤损伤，大部分病人会出现色素沉着，甚至出现皮肤表皮的干燥脱落，一般在1个月左右就能恢复到正常； 2、胸部肿瘤放疗的时候，会出现放射性食管炎，在放疗结束以后1-2个月，通过激素治疗、抗炎治疗，患者的疼痛症状会逐渐消失，恢复到比较满意的效果； 3、部分放射性的不良反应不易恢复，甚至可能会影响患者的一生。比如鼻咽癌放疗过程中出现的颞颌关节纤维化，病人就会张口困难，只能吃面条，不能吃馒头，上下门牙张开的距离以毫米计，不能达到厘米。事实上，该不良反应可以控制，在放疗结束以后，甚至在放疗中，都会要求病人进行张口训练。每天要坚持2-3个小时的张口训练，持续2-3年，才能使病人颞颌关节纤维化的风险降到最低。

直肠癌患者放疗后的不良反应如下： 1、持续肛门疼痛：因为坐骨直肠窝有很多神经经过照射以后会发生损伤，但是此类疼痛经过对症治疗，或者随着时间的延长会逐渐消失； 2、色素沉着：主要表现为臀部、会阴部皮肤变黑； 3、骨髓抑制：做血常规检查时出现白细胞减低、血小板减低、红细胞减低。因为做直肠放疗时要做前盆腔照射，骨头的造血功能影响主要发生在扁骨和不规则骨区域，而骨盆就是扁骨和不规则骨，所以会出现此类情况； 4、放射性膀胱：主要表现为憋不住尿，大部分病人经过治疗以后能够恢复。

放疗就是用放射线对疾病进行治疗，使用X射线、β射线、γ射线或重离子射线，对肿瘤细胞进行杀伤，起到抑制肿瘤生长的作用。目前放射治疗是肿瘤三大传统治疗手段之一，肿瘤传统的三大治疗手段包括手术、放疗和化疗。目前有新的治疗手段，包括靶向治疗、抗血管生成治疗及基因治疗等手段。 放疗在肿瘤治疗内作用非常广泛，大部分肿瘤都是以放疗为主，包括鼻咽癌、早期的声门型喉癌、颈段食管癌，放疗效果均较好。

放疗好与不好，需要辨证的看待，主要由患者治疗的目的决定。比如鼻咽癌的治疗，是以放疗为主的综合治疗手段，能够使病人的5年生存率达到80%-85%，从此角度看，放疗较好。但是同样是鼻咽癌患者，放疗也有一些副作用，包括皮肤色素沉着、口腔干燥、唾液腺受损伤、颞颌关节纤维化、张嘴受限等情况，都是放疗的不良反应。 可能将来随着科技的改进，副反应会降得越来越小，好的方面会越来越大。

放疗对身体有一定的损害，因为射线照射会使病人的部分免疫系统受到比较轻微的损伤。但是癌症病人需要通过放疗治疗肿瘤，就要衡量其收益和损失是否呈比例，如果收益100，损失1，则其益处更大。比如食管癌的病人，特别是颈椎食管癌，不适合做手术的情况，则需要做放疗，病人才能够长期生存。 但是病人在放疗过程中或者是放疗结束以后，出现放射性食管炎或者是颈部的色素沉着，则患者的不良反应和受益就不呈比例，损伤相对较小，对身体的伤害就不算大。

目前全脑放疗应用不是特别广泛，主要应用于小细胞肺癌的预防照射，以及颅内散在的多发脑转移瘤，无法做局部照射时，可使用全脑的放疗剂量，全脑放疗的后遗症如下： 1、认知功能和记忆功能的损伤，主要由海马区的损伤导致，主要表现为不再熟悉原有的事物，如字迹、人等； 2、脱髓鞘的改变； 3、脑水肿，主要表现为头痛、恶心、呕吐等症状。

单次放疗的时间，一般情况下是根据单次放疗剂量确定，具体如下： 1、常规的放疗：单次2Gy或者1.8Gy，从病人入机房到出机房大概需要5分钟时间，包括病人上床、摆位及治疗时间，真正的射线照射时间就是治疗时间，大概在1-2分钟； 2、大分割放疗：治疗时间相对较长，一般情况下要15分钟左右，也是包括病人上床、摆位、下床及治疗时间，治疗时间大概需要10分钟左右； 3、图像引导放疗：因为在做放疗的时候，要给病人进行同期CT扫描，需要的时间可能更长，大概需要15-20分钟左右。

目前对胃癌放疗与手术的间隔时间没有一个统一的标准，大约是在8-10周或者是10周以后进行。放疗后的手术时间，主要通过影像学评价决定。通过CT、核磁、内镜，评价肿瘤缩小的程度，如果肿瘤缩小比较明显，则可以进行手术，提高肿瘤的切除率。 另外，还需要观察肿瘤周围纤维化和水肿程度，如果水肿吸收相对较好、纤维化相对比较轻，则更容易手术操作。总之，胃癌放疗与手术的间隔时间，还没有一个统一的标准，大概就是掌握在8-10周或者是10周以后。