史宏晖

巧克力囊肿的主要表现是痛经、盆腔的肿物、不孕。如果不进行治疗，痛经会越来越重，疼痛程度逐渐加重，甚至严重影响生活、学习、工作。子宫内膜异位症不进行治疗，不孕不育应该不会缓解，而且随着年龄的增大，卵巢功能越来越差，以后怀孕的概率越来越小。40岁以后有巧囊的病人，生育希望比较渺茫，由于痛经和性交痛，性生活也不会非常和谐。 巧克力囊肿如果不治疗，也存在一定的恶变概率，虽然概率很小，但也确实存在。尤其是绝经以后囊肿长大，疼痛节律有变化，要警惕恶变存在。为缓解疼痛、治疗不孕、防止恶变，治疗方法有药物保守治疗，还有手术治疗。药物有止疼药、控制月经的避孕药、高剂量孕激素，还有促性腺激素释放激素激动剂等都可以缓解症状。 如果症状持续的不缓解要手术进行治疗，手术方法有开腹、腹腔镜、巧克力囊肿剔除，剔除巧克力囊肿和周围病灶包括输卵管、子宫。切除子宫以后，巧克力囊肿再复发的概率大大减少。还可以辅助中医治疗，比如对于疼痛治疗中医有一定效果。其它治疗包括辅助生殖技术，即对于有生育要求的女性，做完手术以后一定要积极助孕，助孕可以促排卵，也可以人工授精，甚至试管婴儿。如果希望怀孕，术后一定要积极进行相关治疗。子宫内膜异位症早期发现，保守治疗能对发展有一定控制，所以应该积极治疗。

育龄期女性从十几岁到将近50岁都会有月经，月经实际上是子宫内膜脱落。子宫内膜逐渐长厚是雌激素的作用，继而子宫内膜分泌期改变，这时子宫内膜血管增加变得非常松软是分泌期的改变。经过雌激素增殖期改变和孕激素分泌期改变之后，子宫内膜就变的又厚又软容易脱落，这时随着雌孕激素快速撤退，就会形成月经就是子宫内膜的脱落。子宫内膜脱落是经过增殖期和分泌期改变之后才会有月经出现。月经周期的长短是由增殖期和分泌期的长短决定的，一般来是从23-37天不等，每个人都有自己的规律，一般来说增殖期是2周左右，分泌期是2周左右，有的人可能分泌期长短会有变化，就造成了月经长短不一样的情况。

月经量多有很多原因，比如有子宫肌瘤，尤其是黏膜下子宫肌瘤，这个时候月经就会特别多。肌腺症的患者来月经会非常多，也会肚子疼。有一些女性没有肌瘤，也没有肌腺症，就是非特异的月经过多，一般都是由于内膜的不典型增生所致，是另外一种引起月经过多的疾病。 根据病因不同，治疗的方法不同。如果是肌瘤导致，将肌瘤剔除。如果是腺肌症，疼的比较厉害，又有贫血，有可能要做子宫切除的手术。如果是内膜的问题，可以用一些药物，比如止血药、口服避孕药减少每次来月经的出血量。

巧克力囊肿是由于经血逆流，经血中有生存能力的细胞在雌激素的影响下不断复制长大，造成巧克力囊肿。预防复发主要是让经血不再逆流或者没有经血，即可以达到预防的目的。患者一旦怀孕，再加上哺乳时间，将近两年的时间没有月经，这是非常好的预防复发策略。 如果不想生育，可以用药物减少月经，或不来月经，比如口服避孕药，使用高剂量孕激素，甚至促性腺激素释放激素激动剂即GnRHa，月经量会减少甚至不来后，也能起到预防复发的目的。

多数巧克力囊肿的患者不能怀孕，临床非常年轻的女性，囊肿非常小如1-2cm，确实有怀孕概率，但对于年纪比较大、囊肿比较大的女性，这种可能性非常低。对于有生育要求的年轻女性，如果巧克力囊肿＞5cm，试孕不成功，应该积极的进行手术治疗。手术以后，根据子宫内膜异位症的严重程度、巧克力囊肿大小、年龄，得出综合的评价指标。如果概率非常低，一般＞35岁，超过3年不怀孕，囊肿非常大的患者，建议积极进行试管婴儿治疗。对于以前做过手术的女性，又有生育要求，囊肿复发时不建议再进行手术，可以考虑介入治疗即穿刺，积极进行辅助生育技术，包括试管婴儿治疗，增加妊娠率。

巧克力囊肿的患者到医院以后，医生会通过查体、血清学检查和影像学检查，帮助确定囊肿是否为巧克力囊肿。首先医生做妇科检查时会发现囊肿界限不是很清楚，和周围器官粘连比较严重。有一些病人可能通过检查发现很多触痛结节，这也是巧克力囊肿比较特征的表现，此时抽血检查会发现血清CA125有轻度到中度的升高。 超声医生会发现囊肿里有细密光点，这是巧克力囊肿特有的影像学表现。做核磁也可以发现囊内液比较黏稠，且患者有痛经的表现。通过这三种检查方式，基本可以确定巧克力囊肿确实存在。明确诊断一定要通过腹腔镜手术将囊肿取出，再送病理检查明确诊断。

巧克力囊肿并非必须手术，对于比较小、痛经并不严重、没有生育要求的巧克力囊肿患者，可以进行保守治疗，即用药物控制，控制发展速度。若囊肿特别大，超过5cm，或因为巧克力囊肿患者长期不怀孕，也需要进行手术，还有痛经非常严重的病人，也要进行手术的干预。手术治疗以后，70%以上的痛经都能够达到缓解。 手术方式有多种，根据手术路径不同，可以选择用腹腔镜微创方法剔除囊肿，切除所有子宫内膜异位症的病灶。还有一种路径是开腹方法，开腹不属于微创，在不具备腹腔镜手术或手术非常难度大时，可以选择开腹手术方式进行治疗。

卵巢上的囊肿多种多样，巧克力囊肿仅是囊肿的一种表现形式，应该属于良性卵巢囊肿，卵巢恶性肿瘤也是卵巢肿物的一种表现。巧克力囊肿的特点是伴随痛经，而且进行性加重，囊肿也会随年龄增加而逐渐长大。从辅助检查上，可以做B超、彩超，有经验的超声科医生可以看到囊肿大小。 除此之外，可以看到卵巢囊肿内部有细密光点，这种细密光点是巧克力囊肿的特征性表现。还可以通过血清学的检查、肿瘤标志检查，比如CA125、CA199、CEA，卵巢恶性肿瘤CA125会升高，巧克力囊肿会有低度到中度的升高。通过痛经症状、超声观察卵巢囊肿内部的细密光点、血清学检查CA125有轻到中度的升高，基本能够确定巧克力囊肿。

巧克力囊肿的原因到目前为止还没有完全明确，主要原因涉及到机体免疫功能、遗传、环境等因素。主要学说包括以下几种： 1、经血逆流种植学说：月经血会经过输卵管逆流到盆腔里，经血里有一些细胞在盆腔里扎根、发芽、生长，形成了子宫内膜异位症，经血逆流是比较主流的学说； 2、体腔上皮化生学说：化生是一种医学术语，即正常细胞向另一种细胞转化。体腔上皮是由于间皮组成，但是这种间皮如果向上皮发展会形成子宫内膜异位症； 3、免疫缺陷：会导致经血中的细胞适合于种植，也是原因之一； 4、对于远处盆腔以外部位的子宫内膜异位症，是一种淋巴或者血行转移学说。子宫内膜细胞经过经血或经过血液、淋巴液转移到盆腔以外部位，生根、生长形成腹腔远处内膜异位症，发生转移。 有一些因素会促进内膜异位症发生和发展，月经持续时间长的妇女，容易患内膜异位症，比如初潮早、绝经晚，体内长期雌激素刺激，此类女性容易患子宫内膜异位症。正常情况下月经经阴道排出，如果阴道局部或者生殖道有梗阻的病人，经血不能够通过阴道流出而逆流到盆腔和腹腔，这些病人也容易患子宫内膜异位症。有一些免疫系统的疾病，不能有效清除盆腔和腹腔逆流经血，病人也容易患子宫内膜异位症。巧克力囊肿是子宫内膜异位症最重要的一种表现形式，也是临床医生处理最多的子宫内膜异位症的类型。

巧克力囊肿一旦发生不能自愈，到绝经期以后囊肿会变小，可能不再发展，但不能自愈。只要处于育龄期有月经的情况下，囊肿应该会逐渐发展。此时可以使用药物控制患者月经，或者让其处于一种绝经的状态，达到保守治疗的目的。 如果保守治疗失败，还应该选择手术治疗方法，手术治疗有多种，有单纯囊肿切除，还可以进行卵巢和输卵管病灶部位切除。由于子宫内膜是巧克力囊肿发生源泉，所以一种更加激进的治疗方法是同时切除子宫。手术方式的选择应该根据患者的要求、症状选择适当的方法。 没有生育要求的女性可以进行保守性手术，甚至切除子宫，切除子宫后复发率是大大下降的。对于有生育要求的患者，应该在保守性剔除卵巢巧克力囊肿之后，进行积极助孕治疗，包括试管婴儿、人工授精、促排卵，能够在巧克力囊肿复发之前，达到生育愿望。