冯志远

主要指上颌前突，分为牙性前突及骨性前突。牙性前突可通过正畸治疗，实现面型改善，通常需拔牙矫治或支抗钉辅助远移。明显的上颌前突通常需要减数拔牙，通过减数得到空间，使上颌前牙内收，间接改善面型，面下1/3的美观可得到明显提升。若为骨性上颌前突，则主要分为以下情况： 1、轻中度骨性上颌前突可通过减数拔牙或支抗钉辅助内收上下前牙，同时通过控制转距实现面型改善； 2、特别严重的上颌前突，甚至是舌倾时，需通过外科介入及正畸正颌联合治疗，使骨块内收，进而改善前突面型。

对于下颌偏斜的问题，一般发育期儿童随着年龄增长会越来越严重，成年人一般不会有明显变化。此外，要判断下颌偏斜的病因，是牙性、功能性还是骨性。如果是双侧下颌髁突发育不一致造成的下颌偏斜，随着发育期的结束偏斜会变得相对稳定，不会进一步进行。若为牙性或功能性问题，通过正畸方法解决后，下颌偏斜会得到纠正。 所以，对于下颌偏斜的问题要判断病因，根据病因制定治疗计划，才能得到较好的治疗结果。

要明确轻度小下颌患者是青少年还是成年人，一般到正畸科的青少年多为11-12岁，这时下颌骨的发育刚刚开始，在正畸治疗的同时下颌骨会进一步发育，轻度小下颌会得到纠正。部分成年患者小下颌畸形由下牙前突、颏唇沟不明显造成，如果通过正畸治疗将前突的下牙内收，颌骨对原本较小的下颌进行很好的掩饰，面型能得到较好的改善。 很多经过正畸治疗的患儿面下1/3的变化非常明显，嘴唇内收，下颌颏部前徙，视觉感官变美。所以，建议患者到正规的正畸科进行检查，轻微的小下颌往往可以得到很好的纠正。

一侧下颌角外翻表现为两侧下颌角不对称，一侧较大，另一侧相对正常，多由下颌骨发育不对称造成。下颌骨发育不对称由先天因素和后天环境因素共同造成，具体如下： 1、先天因素：即遗传因素导致两侧下颌角发育不一致； 2、后天环境因素：外伤或炎症导致两侧下颌角形态不一致，造成一侧下颌角偏大，一侧下颌角正常。 偏大下颌角有外翻的情况，尤其是脸比较瘦的人会明显感觉下颌角突出，这种情况单纯进行正畸治疗不能改善，属于骨骼的问题。建议患者前往正颌外科进行咨询，通过单侧下颌角磨除实现两侧下颌角平衡和协调，从美观上改善下颌角外翻的情况。

牙弓指上颌或下颌所有牙齿的集合，分别称为上牙弓及下牙弓，牙齿位于牙槽骨内，因此牙弓位置主要由颌骨位置决定。若颌骨正常，则无颌骨不调情况，临床上称为Ⅰ类骨面型，此类情况下牙弓位置相对较理想，牙弓非常稳定。 但并非每个人都是Ⅰ类骨面型，也可出现Ⅱ、Ⅲ类骨面型。Ⅱ类骨面型即为上颌相对前突，下颌位于相对靠后的位置；Ⅲ类骨面型恰好相反，表现为下颌前突，上颌后缩。颌骨关系不调可造成牙弓位置异常，但人体牙齿可出现代偿骨性不调，因此下颌前突的儿童上前牙常出现唇倾，下前牙常由舌倾代偿，尽可能让上下牙齿形成闭合，以做到口腔闭合，属于机体生理性代偿。此时牙弓位置可发生改变，不完全直立于牙槽骨上，需要根据具体情况判断是代偿，还是去代偿后进行正畸正颌联合治疗。临床上医生会根据患者牙弓位置、颌骨位置及二者关系，进行正畸治疗。

如果是儿童在替牙期，存在暂时性错(牙合)，中切牙之间会有缝，是因为侧切牙牙胚压迫中切牙牙根形成，属于生理性现象，不需要额外处理。但是，如果有多生牙或者唇系带过低的情况，就需要及时纠正，将多生牙拔除，或者通过矫正方法将牙缝关上，再进行唇系带修整术。 如果是成年人牙缝变宽的问题，可能是牙周疾病造成，原来没有牙缝，逐渐发现前牙特别是门牙牙缝变宽，需要进行牙周治疗，配合正畸手段将牙缝关闭。

当上牙切端超过下牙唇面1/2-2/3的位置时，定义为Ⅱ度深覆(牙合)。深覆(牙合)是上下颌牙列或颌骨垂直方向的发育异常，表现为前段牙槽骨发育过度、后段牙槽骨发育不足或二者兼有，从而造成错(牙合)畸形。 正畸治疗对Ⅱ度深覆(牙合)有非常好的改善效果，但要针对前段牙槽骨发育过度或者后段牙槽骨发育不足进行不同处理。前段牙槽骨发育过度时，通过压低前牙进行改善，深覆(牙合)能得到很好的纠正。

牙弓狭窄的扩宽需分阶段进行，如果患儿在青春生长高峰期前，即腭中缝并未完全骨化时，可通过快速扩弓治疗，进行腭中缝的扩宽，有效扩宽上颌骨的宽度，实现骨性扩宽。若为成年患者，腭中缝已闭合骨化，可采取骨皮质切开、种植支抗钉等方式，进行上颌骨的骨性扩宽，但此方法较困难。成年患者的上颌骨扩宽主要为牙性扩宽，即功能性扩宽。 综上，通过骨性、牙性以及功能性扩宽，可对上颌骨牙弓进行扩展。若患者上下牙牙弓狭窄且有一定的舌倾，治疗效果较理想。若本身有颊向代偿，扩宽的效果较差。

牙弓咬合关系异常多表现为不同的错(牙合)畸形，包括反(牙合)、锁(牙合)、Ⅱ类错(牙合)、Ⅲ类错(牙合)等。咬合关系异常，需通过正畸治疗或其它手段进行纠正，通常需要协调上下颌的位置关系，如颌间牵引、拔牙、牙列远移、牙弓扩展、牙弓缩窄、前牙压低、后牙升高等方式，从矢状向、垂直向及横向三个方向进行调整。 如果是特别严重的骨性不调，可能需要借助外科手段，通过正畸正颌联合治疗。因此牙弓咬合关系异常涉及到正畸治疗的很多方面，需要根据个体具体情况制定相应的矫治计划，建议患者到正规专科医院或正畸科进行咨询。

龅牙矫正即上颌前突矫正，在内收过程中牙根本身会受到考验，可能会有牙根吸收的情况，牙周组织也会受到一定的考验，可能发生牙龈退缩、牙槽骨吸收。另外，正畸治疗后遗症在前突治疗中也可能出现，包括牙齿脱矿、牙龈炎，还有牙髓组织变化、牙体龋坏等。 在最开始检查诊断的时候要特别关注，如果需要内收，需要CBCT的影像支持，看颊舌向骨壁有多厚，决定牙齿能够内收的量。以前没有CBCT的情况下，不知道颌骨多厚，经常把上牙收到颌骨外，造成比较严重的牙根吸收，这种情况并不健康。CBCT能从最开始算出牙齿内收量，如果特别薄，可能要借助外科手段进行纠正。