余春晓

慢性阻塞性肺病是吸入有害的物质、气体、粉尘等造成的肺功能下降，气流不可逆的受限。这种长期影响会造成气道狭窄，正常通气功能受损，造成氧分压下降，出现缺氧，甚至呼吸衰竭，这是慢性阻塞性肺病中晚期的表现。另外患者可能没有得到有效的干预和治疗，所以到后期会出现呼吸衰竭。出现缺氧时，需要给予氧疗，甚至呼吸机治疗改善缺氧的症状。

肺栓塞的评分，分为手术相关评分和非手术相关评分。这是临床大夫在日常工作中要高度关注的。非手术类肺栓塞评分包括肿瘤史、血栓病史、手术史，这些高风险因素每一项3分，还要将肥胖、制动等诸多因素加起来，判断肺栓塞的发病几率，将其分为高危、中危和低危，然后再做进一步筛查，方便临床医生及早的发现高危人群。在临床诊治的过程中发现，有些患者完全没有症状，比如长期制动患者没有呼吸困难症状，糖尿病患者反应比较弱，神经调节能力比较差，没有这种感受，如果通过评分发现高危人群，还要做D-二聚体、静脉B超，甚至增强CT，发现这种隐性杀手。肺栓塞急性发作时出现呼吸困难，可能会出现猝死。慢性患者如果没有得到有效治疗，可能会出现慢性血栓栓塞性肺动脉高压，造成非常严重的呼吸困难，寿命明显缩短。如果出现慢性血栓栓塞性肺动脉高压，预后很差，致残、致死率很高。

肺栓塞的病理基础包括血流淤滞、内皮损伤、高凝状态。如果患者有明确的病因，比如手术史或长时间制动，肺栓塞一般需要三个月至半年的治疗。有些肿瘤、肥胖、慢性免疫病的患者，属于高危人群，可能终身都有致病的病理条件，一旦停止抗凝治疗很快就会复发。临床上经常遇到患者复发后再次治疗，最终形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，预后较差，致残、致死率较高，五年生存率不亚于肿瘤。所以要根据临床情况，在医生指导下进行有效、合理的治疗，让肺栓塞病情得到控制，甚至治愈。

慢性阻塞性肺病，跟哮喘不一样。哮喘的特点是气流受限可逆。患者可以通过药物治疗好转，甚至自行好转。但是慢性阻塞性肺病，气流受限不可逆，或只有少部分可逆，所以慢阻肺病情会逐渐进展。戒烟，减少有害气体的吸入，给予有效的康复治疗，以及合理的用药，可以减少慢阻肺的急性发作。比如每年注射肺炎疫苗、流感疫苗，减少病毒和细菌的感染，可能都会延缓慢阻肺的发展、减缓肺功能恶化。慢阻肺是一个进行性加重的疾病，但是经过医生和患者的共同努力，会使疾病的进展过程放慢、放缓，让肺功能下降的更慢，生活质量得到有效的改善。

发生肺栓塞的三个因素为血流淤滞、内皮损伤和高凝状态，这是肺栓塞的病理改变。 比如经济舱综合征是由于患者坐十几个小时飞机，长时间制动出现静脉血栓，血栓脱落到达肺部，形成肺栓塞；手术后血管内皮损伤，损伤部位血栓形成，也会成为肺栓塞的高危人群；肿瘤或慢性病患者，血流淤滞，也是血栓的高危人群，容易患肺栓塞。在日常工作中，要避免长期制动、过度肥胖、过度脱水。手术后要在医生指导下做一些预防性措施，比如药物治疗、适当运动，防止血栓的形成。

慢性阻塞性肺病是接触有害气体或颗粒造成的呼吸困难，主要通过肺功能检查做出诊断。患者表现为呼吸困难，比如运动后呼吸困难、气短，部分患者有慢性咳嗽、咳痰的表现。入院时需完善胸部影像检查，除外肺气肿、慢性支气管炎。然后做肺功能检测，目前肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准，当FEV1/FVC低于70%，就符合慢性阻塞性肺病的诊断。但是一定要排除其它可以引起呼吸困难的疾病，包括心源性疾病、支气管扩张合并感染等。慢阻肺是隐性杀手，一般要求40岁以上的人群定期体检。尤其是长期吸烟人群有潜在的肺功能损害，即使没有症状，也要每年一次做肺功能检查，并要求戒烟，减少慢阻肺的发生。早期发现慢阻肺后，可以做相应的治疗，帮助患者改善预后。如果长期吸烟患者出现呼吸困难的症状，仍未正规治疗，肺功能可能会迅速恶化，给予其规范的诊断和治疗会延缓肺功能恶化。

在操作过程中，如果整个工作环境管控的比较到位，完全可以避免尘肺的发生。得了尘肺病以后，多数尘肺患者会选择在医生的监控下治疗，一般尘肺病人在肺功能较差的时候容易合并感染，由于常年吸烟，会出现慢性阻塞性肺病。 有时部分尘肺患者会对粉尘或其他物质致敏合并存在，还可能合并哮喘、慢阻肺，这时候主要采用慢阻肺急性发作的治疗方式，比如控制感染、祛痰、改善呼吸机疲劳、氧疗、呼吸康复等。 还包括长期吸入支气管扩张剂加糖皮质激素类联合用药的方式，以及用茶碱药物解痉，缓解症状。尘肺病本身的治疗，国内外都没有特别好的治疗方式。目前研究发现汉防己甲素、乙酰半胱氨酸可能有一定的逆转尘肺的作用。 但是证据并不多，还需要在以后的研发中不断的发现新的药物提供给尘肺患者。 尘肺病患者一定要到医院就诊检查，评估病情后制定合理的治疗方案，不能乱用药物。患者呼吸困难切忌自行选择野药或激素缓解症状。

慢性阻塞性肺病，主要是因为吸入了有害的粉尘、气体，进入体内引起气流受限的过程，造成肺功能损害。早期症状主要是运动后气短、呼吸困难，特别是运动后的呼吸困难。很多患者伴有咳嗽、咳痰，尤其是急性加重的时候，会出现咳嗽、咳脓痰、喘息加重。前两天一个长期吸烟的84岁老患者，突然呼吸困难加重、咳嗽、脓痰、嘴唇青紫，病情很重。检查胸片和肺功能，确定有感染，肺功能很差，FEV1/预计值为45%。所以高危人群的症状重，出现病情恶化，死亡风险会增加。高危人群应该及时控制症状、缓解病情。所以要了解慢阻肺的急性发作特点和早期症状，即运动后呼吸困难、气短。

肺栓塞是根据临床的病情变化做出诊断，比如突然出现的呼吸困难、心慌、下肢水肿、不能平卧等，如果同时有肿瘤病史、手术史、长期卧床、长时间制动等病史，首先要对高危因素进行评价，然后做D-二聚体检测，同时查下肢静脉B超，甚至做肺部的增强CT，来判断有没有肺栓塞。心电图只是一个辅助的检查手段，并不能完全确诊肺栓塞。

很多尘肺患者选择洗肺治疗。部分患者自觉洗肺可以缓解尘肺症状，但是大综的临床研究尚未证实洗肺能够改善肺功能，以及心肺运动能力等。有人对小鼠做试验，经过几个月的急性接尘，使小鼠患上尘肺，然后用灌洗的方式治疗，其肺功能会有一定改善。希望在未来尘肺急性期的尘肺，雾霾吸入，可以通过肺清洗使病情得到改善。对于接尘十几年的尘肺患者，已有明显的免疫反应，可能没有理想的效果。